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APNETCascliniqueprogressif-ThérapeutiqueFévrier2016
Auteur:AurélieDAUMAS
Médecineinterne,GériatrieetThérapeutique
CHUTIMONEMARSEILLE
Principauxitemstestés:
N°318.Principedubonusagedumédicamentetdesthérapeutiquesnonmédicamenteuses
N°319.Ladécisionthérapeutiquepersonnalisée:bonusagedansdessituationsàrisque
N°323.Cadreréglementairedelaprescriptionthérapeutiqueetrecommandationspourlebonusage
N°326.Prescriptionetsurveillancedesclassesdemédicamentslespluscouranteschezl’adulteetchez
l’enfant.Connaîtrepourchacunelesmécanismesd’actiondeclasseetdesproduitsindividuels,les
principesdubonusage,lescritèresdechoixd’unmédicamentenpremièreintention,lescausesd’échec,
lesprincipauxeffetsindésirablesetinteractions
ENONCE
VousrecevezauxurgencesMmeP.âgéede83anspourunérysipèledelajambegauchetraitédepuis
3joursparamoxicilline(Clamoxyl®)500mg3foisparjourparsonmédecintraitantsansamélioration
selon sa fille qui l’accompagne. Sa jambe est très œdématiée et douloureuse et vous notez un
intertrigoentrele2ièmeetle3ièmeorteil.MmeP.vitseuleàdomicilesansaideendehorsdupassage
quotidien de ses enfants, malgré des troubles de la mémoire de plus en plus gênants. Sa fille
souhaiteraitlepassaged’uneinfirmièremaisMmeP.refuseestimantnepasenavoirbesoin.Ellesort
demoinsenmoinsdanslequartierpourfairesescoursesdufaitdedifficultésàlamarchedepuissa
fractureducoldufémur.
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Sontraitementcomprendparailleurs:
•
hydrochlorothiazideetenalapril(Co-renitec®)20mg/12.5mgpouruneHTAancienne
•
warfarine(Coumadine®)pourunephlébitepoplitéegauchecompliquéed’uneembolie
pulmonaireenpost-opératoiredesafractureducoldufémur2moisauparavant
•
fractionflavonoiquepurifiée(Daflon®)pouruneinsuffisanceveineuse
•
zopiclone(Imovane®)etclorazepatedipotassique(Tranxène®)20mgdepuisledécèsde
sonmariilya2ans
•
hydroxyzine(Atarax®)25mgpoursedétendre
•
esomeprazole(Inexium®)20mg
•
ibuprofène (Nurofen®) 200mg et chondroïtine sulfate sodique (Structum®) pour les
douleursdesgenouxliéesàunegonarthrose
REPONSES
QUESTION1
Parmi les propositions suivantes, quel(s) facteur(s) de risque indépendant(s) d’érysipèle retrouvezvouschezvotrepatiente?
A. Obésité
B. Age
C. Insuffisanceveineuse
D. Intertrigointer-orteil
E. Priserégulièred’AINS(ibuprofène)
Réponse:C,D
Réponseindispensable:D
Commentaire:l’obésitén’estpasunfacteurderisqueindépendantd’érysipèleetl’énoncéneditpas
silapatienteestobèse.
QUESTION2
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Devantcetteévolutiondéfavorable,quelle(s)hypothèse(s)émettez-vous?
A. EffetindésirabledesAINS(ibuprofène)
B. Phlébitedelajambegauche
C. Diabèteméconnu
D. Mauvaiseobservancethérapeutique
E. Antibiothérapieinadaptée
Réponse:B,D,E
Réponseindispensable:E
Commentaire:l’antibiothérapieestinadaptéecarprescriteàuneposologieinsuffisante.Laposologie
recommandéeestde50à100mg/kg/Jen3prises
QUESTION3
Vous hospitalisez Mme P. pour surveiller l’évolution sous amoxicilline à posologie adaptée. L’état
cutanés’amélioremaiselleprésenteuneaccélérationdutransit.Vousconcluezaprèsunerecherche
de clostridium difficile négative à une diarrhée fonctionnelle sous antibiotique. Quelle(s) mesure(s)
thérapeutiquesproposez-vous?
A. Poursuitedel’antibiothérapieàdoseefficace
B. Diminutiondelaposologiedemoitié
C. Poursuitedel’antibiothérapieparvoieIV
D. Traitementlocalantibiotiquedel’érysipèleetdel’intertrigo
E. Prescriptiond’unralentisseurdutransit
Réponse:A,E
Commentaire: la diarrhée fonctionnelle sous antibiotique n’est pas moins fréquente quand
administrationparvoieIVparrapportàlavoieorale
QUESTION4
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Quelle(s)autre(s)mesure(s)thérapeutique(s)mettez-vousenplaceimmédiatement?
A. Anticoagulationpréventive
B. PoursuitedesAINSàviséeantalgique
C. Basdecontention
D. Décubitusstrictjusqu’àrégressiondessignescliniques
E. Aucune
Réponse:E
Commentaire:lesbasdecontentionsontdifficilementtolérésàlaphaseaigüed’unérysipèle
QUESTION5
Vousprofitezdecettehospitalisationpourréévaluerlesdifférentstraitementsdevotrepatiente.
Quel(s)traitement(s)voussemble(nt)inapproprié(s)chezMmeP?
A.Enalapril
B.Hydroxyzine
C.Zopiclone
D.Clorazepatedipotassique
E.Ibuprofène
Réponse:B.C.D.E
Commentaire:
• L’emploi au long cours des benzodiazépines et produits apparentés est déconseillé chez les
personnesâgées
Clorazepatedipotassique=anxiolytiquededemi-vielongue
Zopiclone=hypnotique
-Respecterlesindications,àsavoirengénéral:
>Pourlesbenzodiazépinespossédantuneindicationdansl’anxiété:traitementsymptomatiquedes
manifestationsanxieusessévèreset/ouinvalidantes.
> Pour les benzodiazépines possédant une indication dans les troubles du sommeil, les indications
sontlimitéesauxtroublesdusommeilsuivants:insomnieoccasionnelle,insomnietransitoire.
-Rediscuterrégulièrementetsystématiquementl’indication.
-Privilégierlessubstancesdedemi-viecourte
-Risqued’accoutumanceetd’apparitionoud’aggravationdetroublesmnésiques
-Attentionaurisquedesédationet/oud’effetmyorelaxantpouvantfavoriserleschutes.
-Planifieraveclepatientl’arrêtdutraitementdèssoninstauration.Arrêterletraitementencasde
survenue de troubles du comportement, auxquels le sujet âgé est particulièrement exposé. L’arrêt
doitêtreprogressifpouréviterunsyndromedesevrage.
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•
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AINS(ibuprofène):lerisqueaccrud’effetsindésirables,notammentd’hémorragie,de
perforations digestives potentiellement fatales et d’insuffisance rénale, doit être pris en
compte. Par ailleurs, les comorbidités fréquentes et la polymédication exposent à des
interactionsmédicamenteusespotentiellementfréquentes
•
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Hydroxyzine = effets pharmacologiques pouvant favoriser ou augmenter certains troubles
fréquentschezlespatientsâgés;AlerteANSM2015surlerisquecardio-vasculaire
QUESTION6
Aquel(s)risque(s)expose(nt)lapriserégulièred’ibuprofènechezvotrepatiente?
A. Risquehémorragique
B. Risqued’ulcèregastro-duodénal
C. Risqued’insuffisancerénalechronique
D. Risqued’insuffisancerénaleaiguë
E. Risqued’HTA
Réponse:A.B.C.D.E
QUESTION7
Selon les recommandations HAS 2009, dans quelle(s) situation(s) est-il recommandé d’associer un
inhibiteurdelapompeàprotonsàunAINS?
A. Agesupérieurà65ans
B. Associationàunantiagrégantplaquettaire
C. Associationàunanticoagulant
D. Refluxgastro-oesophagien
E. Antécédentd’ulcèregastro-duodénal
Réponse:A.B.C.E
QUESTION8
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Quel(s)est(sont)le(s)effet(s)indésirable(s)del’hydroxyzine?
A. Constipation
B. Rétentiond’urines
C. Somnolence
D. Sécheressebuccale
E. Confusion
Réponse:A.B.C.D.E
*FDR:
ATCDUGD
AssociationàunAAP
àunanticoagulant
àuncorticoïde
QUESTION8
Voicil’ordonnanceactuelledevotrepatiente.Parmilespropositionssuivantes,laquelleoulesquelles
est(sont)exacte(s)?
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A. Ils’agitd’uneordonnancebizone
B. Touslesmédicamentsvontêtredélivrésàlapatientepour3mois
C. L’absence de la date de réalisation de l’ordonnance manque empêche la délivrance du
traitement
D. Les médicaments prescrits dans le cadre du haut doivent être les médicaments d’affections
exonérantesduticketmodérateur
E. Cetyped’ordonnancenepermetpaslaprescriptiond’opioïdes
Réponse:A.C.D.E
Commentaire: Délivrance pour 1 mois sauf durée limitée mentionnée par le prescripteur sauf si
conditionnementpour3mois(casdespilulesetdecertainstraitementsdepathologieschroniques).
Parailleursladuréedeprescriptionduzopicloneestlimitéeà4semaines.
QUESTION9
ConcernantleDaflon®etleStructum®quin’appartiennentàaucunelistedessubstancesvénéneuses,
quelle(s)est(sont)la(les)proposition(s)exacte(s)?
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A.Ils’agitdemédicamentsd’automédication
B.Leurprescriptionn’estpasobligatoire
C.Ilspeuventêtreobtenussansordonnance
D.Leurprescriptionestrestreinteàcertainsspécialistes
E.Commetouslesmédicamentsd’automédication,ilsnesontpasremboursés
Réponse:A.B.C.
QUESTION10
Parmilespropositionssuivantesconcernantlaprescriptiondesbenzodiazépineschezvotrepatiente,
laquelleoulesquellesest(sont)exacte(s)?
A. Le clorazepate dipotassique n’a pas été inscrit sur l’ordonnance bizone car il s’agit d’un
médicamentassimiléstupéfiant
B. Laprescriptionduzopicloneestincorrectecarellenepeutdépasser4semaines
C. Ladélivranceduzopicloneserafractionnéepourunmoisen2fois
D. Lerenouvellementduzopicloneexigeunenouvelleordonnance
E. Aveccetteordonnance,lepatientpeutexigerquelepharmacienluidélivredel’Imovane®
Réponse:A.B.D.E
Commentaire:silepatientexigeleprinceps,ilpeutl’obtenirmaisilnebénéficierapasdutierspayant
QUESTION11
Concernantlaprescriptionduclorazepatedipotassique,parmilespropositionssuivantes,laquelleou
lesquellesest(sont)exacte(s)?
A. Ilestinscritsurlalistedesmédicamentsremboursables
B. Ildoitêtreprescritsuruneordonnancesécurisée
C. Larédactiondelaposologiedoitêtrefaiteentouteslettres
D. Laduréemaximaledetraitementestde28jours
E. Lerenouvellementdutraitementestinterdit
Réponse:A.B.C.D.E
Commentaire:
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Médicamentsassimilésstupéfiants
Midazolamparvoieorale
Buccolam®
Clonazépamparvoieorale
Rivotril®
Clorazépamdipotassique≥20mgparvoieorale
Tranxène®
Tianeptineparvoieorale
Stablon®
Buprénorphine>0,2mgparvoieorale
Subutex®,Suboxone®
Buprénorphine≤0,2mgparvoieorale
Temgésic®
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QUESTION12
Le Daflon® et le Structum® ont un service médical rendu (SMR) insuffisant. Concernant le SMR,
quelle(s)est(sont)la(les)proposition(s)exacte(s)?
A. 5niveauxdeSMRexistent
B. LeniveaudeSMRdépenddelagravitédelamaladie
C. LeniveaudeSMRdépenddurapportbénéfice/risque
D. EncasdeSMRfaible,letauxderemboursementproposéestde15%
E. Le SMR répond à la question: le médicament apporte-t-il un progrès par rapport aux
traitementsdisponibles?
Réponse:B.C.D.
Commentaire:
Uneautorisationdemisesurlemarché(AMM)estoctroyéeàunnouveaumédicamentàpartird'un
dossierscientifiqueettechnique,indépendammentdetouteconsidérationéconomique.Ilrevient
ultérieurementdeprocéderàunautretyped'évaluationduproduit,celledesonServiceMédical
Rendu(SMR)(Lemédicamentat-ilsuffisammentd’intérêtpourêtreprisenchargeparlasolidarité
nationale?)
LeSMRestappréciéentenantcompte:
Performancesdumédicament
Gravitédelamaladie
Existenced’alternative(s)thérapeutique(s)
Placedanslastratégiethérapeutique
Intérêtdesantépublique
QuatreniveauxdeSMR:
·unSMRmajeurouimportant
·unSMRmodéré
·unSMRfaible
·unSMRinsuffisant
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QUESTION13
Afindefavoriserlaprescriptiondesgénériques,quelle(s)est(sont)la(les)mesuresactuelle(s)?
A. LaprescriptionenDCI(dénominationcommuneinternationale)parlesprescripteurs
B. Letierspayantcontregénériques
C. Ledroitdesubstitutiondonnéauxpharmaciens
D. Lapossibilitépourleprescripteurd’inscrirelamentionnonsubstituablesurl’ordonnance
E. Letarifforfaitairederesponsabilité
Réponse:A.B.C.E
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