APNET Dossier ECN - Thérapeutique Novembre 2011

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Melle N. 23 ans, étudiante en informatique, est célibataire et sans antécédent
notable. Elle ne prend pas de traitement au long cours et elle est en bon état général.
Elle ne présente aucune addiction, en dehors d’un tabagisme modéré depuis environ
4 ans. Elle vit en colocation avec 2 autres personnes (Monsieur D. 24 ans et Melle G.
22 ans).
Ses colocataires appellent SOS-Médecins un dimanche, vers midi, car
Melle N. se plaint de céphalées progressivement croissantes apparues au cours de
la matinée, l’obligeant à demeurer allongée dans son lit. Ces céphalées sont
devenues violentes et s’accompagnent de myalgies diffuses et d’une asthénie
intense.
Au domicile, le médecin note à 13h30, une pression artérielle à 100/50 mmHg,
fréquence cardiaque à 115 par minute, fréquence respiratoire à 28 par minute et
température à 40,6°C. Melle N. alterne des phases d’agitation et de prostration.
vigilance est altérée (score de Glasgow à 11), il n’y a pas de signe de localisation
neurologique. Il note une franche raideur de nuque et la présence de quelques
lésions cutanées. La glycémie capillaire est normale.
Il évoque un purpura fulminans et appelle le SAMU au domicile.
1. Quels sont les arguments cliniques présents en faveur du diagnostic ? Quels sont
les arguments cliniques à faire préciser ?
2. Quelle est la mesure thérapeutique prioritaire à ce stade ? Détaillez et
argumentez votre choix.
L’équipe du SAMU transfère Melle N. en service de réanimation. A son arrivée à
l’hôpital, les lésions cutanées se sont nettement aggravées, et s’accompagnent de
marbrures des membres inférieurs. Les troubles de vigilance se sont aggravés avec
un score de Glasgow désormais à 8.

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Les premiers examens biologiques révèlent les résultats suivants :
- Leucocytes 21.000/mm3, hémoglobine 14,5 g/dl, plaquettes à 43.000/mm3
- TCA 43/33 (M/T), TP 37%
- Urée 11,8 mmol/l, créatinine 107 mcmol/l
- Gazométrie artérielle (air ambiant) : pH 7,16 RA 9 pCO2 24, pO2 89 SaO2 93%
- Lactate artériel 6,9 mmol/l
3. Quelle est la cause la plus probable des anomalies de l’hémostase ? Pourquoi ?
Quels examens supplémentaires permettraient d’étayer cette hypothèse ?
4. A ce stade de la prise en charge, quels sont les examens microbiologiques à
envisager ? Précisez vos demandes au laboratoire de microbiologie en
les justifiant.
Rapidement, une hypotension artérielle (75/40 mmHg) et une tachycardie à
145/minute se sont installées. L’état neurologique a évolué vers un coma avec score
de Glasgow à 6. Les lésions cutanées nécrotiques se sont étendues, et sont
désormais responsables d’un aspect ischémique des extrémités. L’ECG et
la radiographie thoracique sont sans particularité.
5. A ce stade, comment planifiez-vous la prise en charge hémodynamique
immédiate de cette patiente ?
Vers la 12ème heure d’hospitalisation, le laboratoire de microbiologie confirme
la responsabilité d’un diplocoque gram négatif dans la genèse de
ce purpura fulminans. Informés du diagnostic, les deux colocataires,
asymptomatiques, s’inquiètent des risques contagieux encourus. Ces personnes
résident ensemble et partagent la majorité de leurs repas avec Melle N.
6. Que leur recommandez-vous ?

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Par ailleurs, plusieurs personnes résidant dans le même immeuble,
asymptomatiques mais inquiets pour leur santé, vous contactent et vous
questionnent sur les mesures à prendre.
7. Que leur répondez-vous ?
8. Outre la prise en charge de la patiente et de son entourage, quelles sont
les autres mesures qui incombent aux médecins en charge de la patiente ?
Malgré les soins entrepris, Melle N. décède 5 jours après son admission.
Ses parents souhaitent procéder à des obsèques dans leur village d’origine, situé sur
le territoire national mais distant d’environ 500 km. Ils sollicitent pour cela
un transport sans mise en bière.
9. Acceptez-vous ? Si oui, quelles sont les conditions requises ? Si non, justifiez.