APNET Dossier ECN
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APNET Dossier ECN - Thérapeutique Auteurs : Nicolas GIRERD CHU NANCY Items : N° 319. La décision thérapeutique personnalisée : bon usage dans des situations à risque N° 321. Éducation thérapeutique, observance et automédication N° 326. Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant. - Antihypertenseurs (voir item 221). - Diurétiques (voir item 264). N° 343. Insuffisance rénale aiguë – Anurie N° 355. Insuffisance respiratoire aiguë Un homme de 71 ans consulte aux urgences pour un essoufflement important. Ce patient tabagique fume actuellement un paquet de cigarette par jour. Dans ses comorbidités, on note : - un diabète de type 2 traité par Glucophage® (metformine) - une hypertension artérielle depuis une dizaine d’années traitée (hydrochlorothiazide) - une prothèse totale du genou droit. par Esidrex® Son épouse vous explique qu’il est essoufflé depuis plusieurs mois. L’essoufflement a débuté à l’effort, mais apparaissait depuis quelques jours pour un niveau d’activité peu important. Cette nuit, il s’est senti très essoufflé brutalement et devant la persistante de la gêne, l’épouse du patient a composé le 15. L’examen clinique à la prise en charge retrouve : TA = 170/95 mmHg, SpO2 à 92 % sous 6 L/min au masque, pouls régulier à 82/min. La température est mesurée à 37,2°C. Q1/ Quel(s) examen(s) paraclinique(s) devez-vous immédiatement réaliser devant cette dyspnée? A/ Radiographie thoracique B/ ETT C/ Doppler des membres inférieurs D/ ECG E/ Aucun des examens sus-cités ABD D indispensable E inacceptable Ecarter un IDM sans douleur thoracique est indispensable chez ce patient diabétique de surcroit. L’ECG est donc absolument indispensable, et doit être réalisé dès l’arrivée du patient vu le retentissement potentiel sur la prise en charge thérapeutique. Le patient n’a pas de symptôme associé à sa dyspnée. Vous observez son cou (cf photo infra). APNET Dossier ECN - Thérapeutique Q2/ Quel(s) signe(s) clinique(s) identifiez-vous ? A. B. C. D. E. Une turgescence jugulaire Un reflux hépato-jugulaire Une turgescence jugulaire interne Un syndrome cave supérieur Un œdème en pélerine A A indispensable BCDE inacceptables APNET Dossier ECN - Thérapeutique Après avoir reperé une turgescence jugulaire, vous examinez les jambes du patient. Q3/ Les signes cliniques que vous avez identifiés jusqu’à présent évoquent: A/ une insuffisance cardiaque gauche B/ une insuffisance cardiaque droite C/ un syndrome néphrotique D/ une insuffisance veineuse E/ un syndrome cave supérieur B B indispensable ADE inacceptables Q4/ En prenant en compte tous les éléments à votre disposition, quel est votre diagnostic ? A/ Décompensation de BPCO B/ Décompensation cardiaque globale C/ Œdème aigu du poumon lésionnel D/ Infarctus du myocarde E/ Embolie pulmonaire B C inacceptable Q5/ Vous diagnostiquez une insuffisance cardiaque aigue. Quel(s) traitement(s) est(sont) indiqué(s) en urgence chez ce patient ? A/ Dérivés nitrés B/ Diurétiques thiazidiques C/ Diurétiques de l’anse D/ Bétabloquant E/ Inhibiteur de l’enzyme de conversion AC C indispensable APNET Dossier ECN - Thérapeutique D inacceptable Vous prenez connaissance du ionogramme d’entrée. La natrémie est à 131 mmol/l, le débit de filtration glomérulaire est à 62 ml/min et la kaliémie à 4,2 mmol/l. Q6/ Quelle(s) cause(s) d’hyponatrémie retenez-vous chez ce patient ? A/ Insuffisance rénale B/ Insuffisance surrénalienne chronique C/ Prise de hydrochlorothiazide D/ Prise de metformine E/ Insuffisance cardiaque CE B inacceptable. Insuffisance surrénalienne ne correspondant pas du tout au contexte clinique. L’hyponatrémie est un signe de gravité de l’insuffisance cardiaque. Q7/ Un traitement de son insuffisance cardiaque est débuté. Quel(s) élément(s) suivrez-vous en cours d’hospitalisation pour adapter votre stratégie thérapeutique ? A/ Uricémie B/ Débit de filtration glomérulaire C/ Kaliémie D/ BNP E/ Hémoglobinémie BCD BC indispensables Vous revoyez le patient après quelques jours d’hospitalisation. Son poids est passé de 84 à 76 kilos. La diurèse des 24 dernières heures est de 3,9 litres. La pression artérielle est à 94/64mmHg. Le patient vous décrit des lipothymies épisodiques en position debout. Q8/ Quel diagnostic est le plus probable ? A/ Bas débit cérébral B/ Fibrillation auriculaire C/ Angor d’effort D/ Désadaptation à l’effort E/ Hypotension orthostatique E indispensable Vous prenez connaissance du ionogramme du jour. La natrémie est à 152 mmol/l, le débit de filtration glomérulaire à 34 ml/min et la kaliémie à 3,2 mmol/l. Q9/ Quel est votre évaluation de l’état d’hydratation du patient ? A/ Déshydratation extra-cellulaire B/ Déshydratation intra-cellulaire C/ Hyperhydratation extra-cellulaire D/ Hyperhydratation intra-cellulaire E/ Normohydratation AB A et B indispensables D inacceptable Une hypernatrémie signe une déshydratation intracellulaire, et peut entrainer des complications neurologiques, soit en phase d’hypernatrémie sévère, soit au cours de la correction de l’hypernatrémie. APNET Dossier ECN - Thérapeutique Q10/ Vous confirmez une déshydratation globale. La médication du patient comporte actuellement Furosémide (Lasilix®) IV 80 mg trois fois par jour, Metformine 1000mg 1 cp trois fois par jour et diffu K 600mg 1 cp par jour. Comment adaptez-vous le traitement du patient ? A/ Arrêt de la Metformine B/ Réintroduction du diurétique thiazidique C/ Majoration de la dose de potassium per os D/ Introduction de potassium par voie intraveineuse E/ Introduction d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion AC A indispensable E inadmissible Recharge potassique IV non nécessaire pour une kaliémie à 3,2 mmol/l. Lors d’hypovolémie sévère, l’introduction d’IEC expose à un risque élevé de complications hémodynamique et néphrologique. La perfusion systémique, et particulièrement rénale est particulièrement dépendante du système rénine angiotensine en cas d’hypovolémie. Vous réalisez une échocardiographie. Celle-ci retrouve une fraction d’éjection du VG à 25% et l’absence de valvulopathie significative. Q11/ A ce stade, parmi les traitements suivants, quelle(s) est(sont) la(les) classe(s) médicamenteuse(s) à introduire prioritairement dans la prise en charge au long cours de l’insuffisance cardiaque ? A/ Inhibiteur de l’enzyme de conversion B/ Statine C/ Aspirine D/ Antialdostérone E/ Bétabloquant ADE Les 3 classes à introduire prioritairement selon les recommandations européennes de cardiologie sont IEC, bétabloquant et antialdostérone. Vous revoyez en consultation le patient deux mois plus tard. Il présente une toux sèche et vous rapporte un essoufflement pour des efforts importants (marcher rapidement en côte). Il ne présente plus d’œdèmes et tient couché parfaitement à plat, sans oreiller. L’auscultation cardiaque est normale. La tension artérielle est à 122/82mmHg et la fréquence cardiaque à 76/min. Vous n’identifiez pas de rhinorrhée et de conjonctivite. Le reste de l’examen est normal. Q 12/ Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous concernant cette toux ? A/ Angioèdeme aux IEC B/ Toux liée à la prise du diurétique C/ Asthme induit par la prise du bêtabloquant D/ Toux liée à la prise de l’IEC E/ Récidive d’insuffisance cardiaque D indispensable Q13/ Vous évoquez une toux liée à la prise d’IEC. Si vous maintenez cette prescription, quel(s) risque(s) envisagez-vous ? A/ Choc anaphylactique B/ Œdème de Quincke C/ Inobservance D/ Persistance de la toux E/ Urticaire CD APNET Dossier ECN - Thérapeutique C indispensable Les effets secondaires sont une des causes principales d’inobservance. Q14/ Quel(s) modification(s) apportez-vous à l’ordonnance qui comporte actuellement Bisoprolol 5 mg/j, Perindopril 10 mg/j, Furosémide 40 mg/j, Ibuprofène 200 mgx2/j, Kardégic 75 mg/j, Oméprazole 20 mg/j. A/ Augmentation de la dose de Bisoprolol B/ Arrêt de l’IEC au profit d’un ARA2 C/ Majoration de la dose de Furosémide D/ Arrêt de l’Ibuprofène E/ Arrêt du Kardégic. ABD D indispensable E inadmissible Vous avez augmenté le Bisoprolol et arrêté le Perindopril. Une semaine plus tard, le patient revient vous voir car il se sent fatigué. Il n’a pas eu de lipothymie ou de perte de connaissance. La tension artérielle est à 124/72mmHg et la fréquence cardiaque à 36/min. Il n’y a pas d’hypotension orthostatique symptomatique. L’ECG s’inscrit en rythme sinusal, sans trouble de conduction. Q15/ A quoi attribuez-vous la fatigue présentée par le patient ? A/ Syndrome dépressif B/ Bradycardie sinusale liée au bétabloquant C/ Bradycardie sinusale liée à la gravité de l’insuffisance cardiaque D/ Hypotension liée au bétabloquant E/ Hypotension liée à la gravité de l’insuffisance cardiaque B indispensable A C D E inadmissibles
