Mémo traitements de substitution
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Informations à délivrer au patient Traitement de longue durée dont on peut envisager l’arrêt à plus ou moins long terme Vise à supprimer le manque et l’appétence Doit être distingué du sevrage L’ensemble du dispositif local (CSST, réseau, structures sociales, centres d’hébergement, couverture sociale, etc…) • Le choix conjoint du pharmacien • Les risques en cas : • de prise de BZD (risque de dépression respiratoire) • de prise d’alcool (risque de majoration de l’effet sédatif) • de persistance de pratiques à risque (seringues partagées) • surdosage opiacée (association méthadone/héroïne) et risque de sevrage brutal (association héroïne/BHD) • Risque de grossesse (sous MSO les femmes retrouvent une fertilité qui avait été réduite par l’héroïne) • Risque mortel pour les enfants en cas d’absorption minime de MSO • Risque sédatif : vigilance accrue en cas de conduite de véhicule ou dans l’exercice d’emploi à risque • • • • POSOLOGIE D’ENTRETIEN (doses de référence adaptables en fonction des patients) : • Subutex® : 8 à 16 mg/j • Méthadone : 60 à 100 mg/j • Veiller aux mauvaises utilisations : injection ou sniff de BHD, alcool, BZD, cannabis • Modifier la stratégie en cas de mauvaise utilisation : consultations plus fréquentes, durée plus courte des délivrances, renforcer la prise en charge médico-psychosociale. PRÉVENIR ET TRAITER LES EFFETS SECONDAIRES : • Constipation fréquente • Sueurs difficiles à réduire quand elles apparaissent sous méthadone • Prise de poids, contrepartie de l’arrêt de la consommation d’héroïne. Si elle est excessive, il faut penser à une alcoolisation ou à la coprescription de neuroleptiques • Troubles de la libido. Les difficultés sexuelles sont néanmoins d’origines multiples et peuvent nécessiter une prise en charge spécifique. Les traitements actuels des troubles de l’érection sont généralement efficaces sur les impuissances • Indication d’une contraception QUAND ET COMMENT ARRÊTER UN MSO : • Le maintien de la substitution est un objectif prioritaire et non son arrêt • La demande d’arrêt doit venir du patient lui-même • Le sevrage brutal ne peut se faire qu’en milieu hospitalier avec un traitement symptomatique : hypnotique, BZD, antihypertenseurs centraux... • En ambulatoire, le sevrage est progressif : • BHD : diminution de 1 à 2 mg par paliers de 2 à 7 jours puis une prise 1 j / 2. • Méthadone : diminution très lente par paliers de 5 à 10 mg puis une prise 1 j / 2 ou 3. * Pour plus d’information, se référer au VIDAL MEMO TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION pour les personnes dépendantes aux opiacés d’après la Conférence de Consensus 2004 TRAITEMENT DE SUBSTITUTION AUX OPIACÉS (TSO) : • suppose une prise en charge globale, médicale, sociale et psychologique • optimisé par le travail en partenariat entre le secteur sanitaire et social dans le cadre des réseaux de santé • nécessite une alliance thérapeutique avec le patient DEUX CONDITIONS : • Usage d’opiacé : Héroïne, Codéine, Opium, Morphine • Dépendance avérée définie selon le DSM-IV ou la CIM-10 Syndrome de dépendance selon la CIM-10 Au moins trois des manifestations suivantes doivent avoir été présentes en même temps au cours de la dernière année : • désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psycho-active • difficultés à contrôler l’utilisation de la substance (début ou interruption de la consommation ou niveaux d’utilisation) • syndrome de sevrage physiologique quand le sujet diminue ou arrête la consommation d’une substance psycho-active : survenue d’un syndrome de sevrage caractéristique de la substance ou l’utilisation de la même substance (ou d’une substance apparentée) pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage • mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance psycho-active : le sujet a besoin d’une quantité plus importante de la substance pour obtenir l’effet désiré • abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts au profit de l’utilisation de la substance psycho-active et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets • poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives DEUX MÉDICAMENTS DE SUBSTITUTIONS (MSO) DISPONIBLES* : Prescripteur initial Méthadone* Buprénorphine* CSST, établissement de santé Tout médecin ( relais en ville possible) Liste Stupéfiant Liste I (mais règle de prescription et délivrance des stupéfiants) Prescription 14 jours maxi Ordonnance 28 jours maxi Sécurisée Délivrance 1 à 7 jours (14 à titre dérogatoire) Fractionnement 7 jours (28 à titre dérogatoire) Oui Renouvellement Interdit Chevauchement Si mention express Réseau Sida Addictions Précarité 36, rue Pierre Timbaud - 92230 Gennevilliers Tel : 01 46 49 36 36 - Fax : 01 47 92 05 04 - Email : [email protected] 07- 2005 QUESTIONS À PRÉCISER AVEC LE PATIENT : • Consommation d’alcool • Autres substances psychoactives et polyconsommations • Médicaments • Prise de risques particuliers : échange de seringues, ... • Pathologies psychiatriques associées • Risque suicidaire actuel • ATCD d’intoxications aigues et surdosage par opiacés • ATCD de sevrages antérieurs, infections, traumatismes • ATCD familiaux : alcoolisme, addictions, problèmes psychiatriques • ATCD d’incarcérations • Statut socioprofessionnel, niveau éducationnel, statut familial, couverture sociale • Sérologies VIH, VHB, VHC, Transaminases, NFS • ECG Mode d’action Méthadone* Agoniste Principales contreindications Âge < 15 ans Insuffisance respiratoire grave Dangerosité Buprénorphine* Agoniste/Antagoniste Âge < 15 ans Insuffisance respiratoire grave Insuffisance hépatique sévère Intoxication alcoolique aigue, delirium tremens + Moindre risque de surdosage (sauf interaction) + Peu de variations d’un sujet à l’autre -- Risque de surdosage mortel Surdosage accidentel (enfant) Pharmaco- Variations inter-individuelles cinétique importantes : dosage plasmatique si nécessaire Satisfaction + Meilleure satisfaction ; moins - Moindre satisfaction (risque d’anxiété de consommations associées) Interactions - Les médicaments dépresseurs -- Benzodiazépines (en particupharmacodyrespiratoires et dépresseurs lier à forte posologie) et namiques du SNC* peuvent favoriser autres médicaments dépresune dépression respiratoire seurs du SNC : risque de Agonistes antagonistes morsurdose mortelle phiniques Interactions -- Induction enzymatique : + Inhibition enzymatique : pharmacocinéanticonvulsivants surveillance renforcée en cas tiques (carbamazépine, phénitoïne, d’association à des antifongiphénobarbital), rifabutine, ques azolés (kétoconazole, rifampicine, griséofulvine, itraconazole) et des inhibiantirétroviraux (lopinavir, teurs des protéases nelfinavir, ritonavir, efavi(nelfinavir, ritonavir et indirenz, névirapine) : risque de navir). diminution des concentrations plasmatiques de méthadone. Inhibition enzymatique : IRS** (fluvoxamine), cimétidine (> 800 mg / 24 h) : risque de surdosage. Formes pharmaceutiques et présentations + - - Intérêt du dosage plasmatique pour évaluer les interactions par induction ou inhibition enzymatique en cas de réponse insuffisante ou excessive au traitement. Gamme de dosages incomplète La forme sirop ne peut être injectée Excipients : sucre (diabétique) ; alcool (risque avec les médicaments à effet antabuse) Difficultés de stockage dans les pharmacies Toxicité Autres + : avantage ; - inconvénient * SNC : système nerveux central ** IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine Induction enzymatique : prudence en cas d’association à des anticonvulsants (carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne) ou à la rifampicine. Le risque d’interaction par inhibition ou induction enzymatique est moindre que pour la méthadone. + Gamme complète de dosages ; présentation adaptée - Possibilité de mauvaise utilisation : comprimé pouvant être injecté, sniffé ou fumé Risque d’atteinte hépatique (voie IV surtout) Explications nécessaires pour utilisation optimale de la voie sublinguale INITIALISATION DU TRAITEMENT DE SUBSTITUTION : MÉTHADONE* Indications • Dépendance sévère • Difficultés à renoncer à l’injection • Troubles anxieux sévères • Poly consommations (alcool, BZD, cocaïne, etc.) • Patient nécessitant un traitement antalgique morphinique Modalités • Initialiser uniquement dans un Centre de Soins Spécialisés en Toxicomanie ou un Centre Hospitalier • Respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d’opiacés • Analyser les urines avant le début du traitement • Débuter le traitement en début de semaine car les contrôles urinaires sont impossibles à faire le week-end • Dose initiale de 10 à 40 mg/j • La prise initiale se fait à l’apparition des premiers signes de manque • Prise quotidienne unique, plutôt matinale, par voie orale (l’initiation du traitement peut se faire par prises fractionnées au cours de la journée) • Augmenter par paliers de 10 mg maximum tous les 1 à 3 jours sans jamais excéder 50 % de la dose initiale • Attention variation individuelle de pharmacocinétique pouvant nécessiter de pratiquer des dosages plasmatiques Attention à l’alcool et au sucre présents dans la méthadone surtout chez les alcooliques abstinents et les diabétiques BUPRÉNORPHINE HAUT DOSAGE OU SUBUTEX®* Modalités • Peut être initié en ville • Rappeler le risque de défaillance respiratoire en cas d’injection IV et /ou d’association à des benzodiazépines, éviter le flumitrazepam (Rohypnol®) et le clorazepame dipotassique (Tranxène®, Noctran®) • Respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d’opiacés • Informer du risque de déclenchement d’un état de manque du fait des propriétés antagonistes de la buprénorphine • Dose initiale de 4 mg à 8 mg/j • Augmenter de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours jusqu’à la dose optimale • Prise quotidienne, unique, sublinguale, à laisser fondre sous la langue 8 à 10 mi- nutes sans sucer ; goût amer expliquant la difficulté d’utilisation • Prescription pour 1 ou 2 jours avec délivrance quotidienne (collaboration avec le pharmacien étroite et régulière) • Le pharmacien, choisi par le patient, doit être contacté par le prescripteur par téléphone, ses coordonnées doivent être inscrits sur l’ordonnance sécurisée. La période d’adaptation posologique • Dure généralement entre 10 et 15 jours • Revoir le patient par paliers de 1 à 3 jours jusqu’à suppression des symptômes de manque puis par paliers de 4 à 7 jours • Guetter les signes de sous dosage et surdosage : • sous dosage : patient adynamique anxio-dépressif, irritable surtout à distance de la prise de traitement, troubles du sommeil, sensation de manque, tendance à raccourcir le délai entre deux prises, rapidité de la prise de traitement au réveil • surdosage : somnolence, ralentissement idéomoteur • En cas de somnolence, penser à éliminer une prise concomitante d’autres psychotropes, de BZD, d’abus d’alcool ou de cannabis. Les textes de la Conférence de Consensus sont consultables sur : http://www.anaes.fr ou sur http://www.addictologie.org
