+ : avantage ; - inconvénient
* SNC : système nerveux central
** IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine
INITIALISATION DU TRAITEMENT DE SUBSTITUTION :
MÉTHADONE*
Indications
• Dépendance sévère
• Difficultés à renoncer à l’injection
• Troubles anxieux sévères
• Poly consommations (alcool, BZD, cocaïne, etc.)
• Patient nécessitant un traitement antalgique morphinique
Modalités
• Initialiser uniquement dans un Centre de Soins Spécialisés en Toxicomanie ou un
Centre Hospitalier
• Respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d’opiacés
• Analyser les urines avant le début du traitement
• Débuter le traitement en début de semaine car les contrôles urinaires sont impos-
sibles à faire le week-end
• Dose initiale de 10 à 40 mg/j
• La prise initiale se fait à l’apparition des premiers signes de manque
• Prise quotidienne unique, plutôt matinale, par voie orale (l’initiation du traite-
ment peut se faire par prises fractionnées au cours de la journée)
• Augmenter par paliers de 10 mg maximum tous les 1 à 3 jours sans jamais excé-
der 50 % de la dose initiale
• Attention variation individuelle de pharmacocinétique pouvant nécessiter de pra-
tiquer des dosages plasmatiques
Attention à l’alcool et au sucre présents dans la méthadone surtout
chez les alcooliques abstinents et les diabétiques
BUPRÉNORPHINE HAUT DOSAGE OU SUBUTEX®*
Modalités
• Peut être initié en ville
• Rappeler le risque de défaillance respiratoire en cas d’injection IV et /ou d’asso-
ciation à des benzodiazépines, éviter le flumitrazepam (Rohypnol®) et le cloraze-
pame dipotassique (Tranxène®, Noctran®)
• Respecter un délai de 24 heures après la dernière prise d’opiacés
• Informer du risque de déclenchement d’un état de manque du fait des propriétés
antagonistes de la buprénorphine
• Dose initiale de 4 mg à 8 mg/j
• Augmenter de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours jusqu’à la dose optimale
• Prise quotidienne, unique, sublinguale, à laisser fondre sous la langue 8 à 10 mi-
nutes sans sucer ; goût amer expliquant la difficulté d’utilisation
• Prescription pour 1 ou 2 jours avec délivrance quotidienne (collaboration avec le
pharmacien étroite et régulière)
• Le pharmacien, choisi par le patient, doit être contacté par le prescripteur
téléphone, ses coordonnées doivent être inscrits sur l’ordonnance sécurisée.
La période d’adaptation posologique
• Dure généralement entre 10 et 15 jours
• Revoir le patient par paliers de 1 à 3 jours jusqu’à suppression des symptômes de
manque puis par paliers de 4 à 7 jours
• Guetter les signes de sous dosage et surdosage :
• sous dosage : patient adynamique anxio-dépressif, irritable surtout à dis-
tance de la prise de traitement, troubles du sommeil, sensation de manque,
tendance à raccourcir le délai entre deux prises, rapidité de la prise de traite-
ment au réveil
• surdosage : somnolence, ralentissement idéomoteur
• En cas de somnolence, penser à éliminer une prise concomitante d’autres psy-
chotropes, de BZD, d’abus d’alcool ou de cannabis.
Méthadone* Buprénorphine*
Mode d’action Agoniste Agoniste/Antagoniste
Principales
contre-
indications
Âge < 15 ans
Insuffisance respiratoire
grave
Âge < 15 ans
Insuffisance respiratoire
grave
Insuffisance hépatique sévère
Intoxication alcoolique aigue,
delirium tremens
Dangerosité -- Risque de surdosage mortel
Surdosage accidentel (enfant) + Moindre risque de surdosage
(sauf interaction)
Pharmaco-
cinétique - Variations inter-individuelles
importantes : dosage plasma-
tique si nécessaire
+ Peu de variations d’un sujet à
l’autre
Satisfaction + Meilleure satisfaction ; moins
d’anxiété - Moindre satisfaction (risque
de consommations associées)
Interactions
pharmacody-
namiques
- Les médicaments dépresseurs
respiratoires et dépresseurs
du SNC* peuvent favoriser
une dépression respiratoire
Agonistes antagonistes mor-
phiniques
-- Benzodiazépines (en particu-
lier à forte posologie) et
autres médicaments dépres-
seurs du SNC : risque de
surdose mortelle
Interactions
pharmacociné-
tiques
-- Induction enzymatique :
anticonvulsivants
(carbamazépine, phénitoïne,
phénobarbital), rifabutine,
rifampicine, griséofulvine,
antirétroviraux (lopinavir,
nelfinavir, ritonavir, efavi-
renz, névirapine) : risque de
diminution des concentra-
tions plasmatiques de métha-
done.
Inhibition enzymatique :
IRS** (fluvoxamine), ciméti-
dine (> 800 mg / 24 h) :
risque de surdosage.
Intérêt du dosage plasmatique
pour évaluer les interactions
par induction ou inhibition
enzymatique en cas de ré-
ponse insuffisante ou exces-
sive au traitement.
+ Inhibition enzymatique :
surveillance renforcée en cas
d’association à des antifongi-
ques azolés (kétoconazole,
itraconazole) et des inhibi-
teurs des protéases
(nelfinavir, ritonavir et indi-
navir).
Induction enzymatique :
prudence en cas d’association
à des anticonvulsants
(carbamazépine, phénobarbi-
tal, phénytoïne) ou à la rifam-
picine.
Le risque d’interaction par
inhibition ou induction enzy-
matique est moindre que pour
la méthadone.
Formes
pharmaceuti-
ques et
présentations
-
+
-
-
Gamme de dosages incom-
plète
La forme sirop ne peut être
injectée
Excipients : sucre
(diabétique) ; alcool (risque
avec les médicaments à effet
antabuse)
Difficultés de stockage dans
les pharmacies
+
-
Gamme complète de dosa-
ges ; présentation adaptée
Possibilité de mauvaise utili-
sation : comprimé pouvant
être injecté, sniffé ou fumé
Toxicité Risque d’atteinte hépatique
(voie IV surtout)
Autres Explications nécessaires pour
utilisation optimale de la voie
sublinguale
Les textes de la Conférence de Consensus sont consultables sur :
http://www.anaes.fr ou sur http://www.addictologie.org