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Pratique S oins
Traitements de substitution
Des soins en réseau pluridisciplinaire
C ommen t prendre en charge les per sonnes dépendan tes au x
opiacés ? Les stratégies, pour être efficaces, doi vent être médicale,
psychologique et sociale. Les médicaments de substitution au x opiacés (MSO), méthadone et buprénorphine haut dosage (BHD), ont une
place prépondérante.
Travaux dirigés par l’Anaes
L
Infos
...
Mortalité et
morbidité
Les décès par
surdoses à l’héroïne
ont été 5 fois
moindres entre 1994
et 2002. On a
constaté 3 fois
moins de
prématurité chez les
nouveau-nés ; 6 fois
moins de “patients
injecteurs” entre
1995 et 2003. Il y a
eu 3 fois moins
d’infractions à la
législation des
stupéfiants (ILS)
concernant l’héroïne
entre 1995 et 2003.
consommateurs sont à l’origine de
25 % des quantités remboursées
et certains maintiennent ou renforcent des consommations parallèles
(alcool, BZD, cocaïne, etc.).
es MSO agissent en se fixant
sur les récepteurs opiacés et
nécessitent une prise en
charge médicale, psychologique et
sociale par un médecin prescripteur
et d’autres professionnels. La finalité
des traitements de substitution aux
opiacés (TSO) est de permettre aux
patients de modifier leur consommation et leurs habitudes de vie
pour recouvrer une meilleure santé
et une meilleure qualité de vie.
Les personnes dépendantes aux
opiacés qui expriment une souffrance, dans la plupart des cas, veulent soulager un état de manque
douloureux, gérer leur dépendance,
diminuer, voire cesser la consommation des opiacés illicites. En s’accommodant du maintien de la pharmacodépendance de substitution, ils
espèrent parvenir à une abstinence
complète d’opiacés, y compris de
tout MSO. Ces objectifs doivent être
partagés par les soignants dans le
cadre de l’élaboration du projet de
soins, qui comprend également les
dommages induits et les pathologies
associées (infectieuses, psychiatriques et addictives) ; la gestion de
situations particulières (grossesse,
précarité, etc.) ; l’amélioration des
liens sociaux, en maintenant l’inser-
tion et en favorisant la réinsertion
(accès à une assistante sociale, etc.).
La méthadone est obligatoirement
prescrite la première fois en centre
spécialisé de soins aux toxicomanes
(CSST) ou en établissement de santé.
Le relais en ville est possible. La prescription est de 14 jours et la délivrance de 7 jours. Le produit se
trouve dans la liste des stupéfiants. La
BHD peut être prescrite par tous les
médecins pour une durée de 28 jours
avec une délivrance de 7 jours (liste I
des règles de prescription et de délivrance des stupéfiants).
Accès aux soins inégalitaire
Cependant, l’accès aux soins est
hétérogène et inégalitaire (sujets
en situation précaire) selon les
zones géographiques, en termes
de choix du MSO et de nombre de
médecins prescripteurs et de pharmaciens délivrant des MSO. Les
mauvaises utilisations sont fréquentes : injection i.v. et “sniff” de
buprénorphine ; décès par surdose
de méthadone ou par potentialisation BHD-BZD, notamment chez
les injecteurs de BHD ; primodépendance à la buprénorphine. Par
ailleurs, il existe un marché parallèle
de MSO : seulement 6 % des
Quelques caractéristiques des MSO disponibles
• La méthadone non injectable assure une meilleure satisfaction du patient,
mais elle comporte un risque de surdose. Certaines interactions médicamenteuses sont à respecter, la gamme est insuffisante, tant pour les
dosages que pour les présentations.
• La buprémorphine haut dosage (BHD) permet l’injection et un moindre
risque de surdose. Mais le patient, moins satisfait, risque des consommations associées (association dangereuse BHD-BZD [buprénorphine-benzodiazépines] à fortes doses, notamment en cas d’injection de la BHD).
(Source Anaes)
Professions S anté Infirmier Infirmière N ° 63 • mai 2005
C’est pourquoi, la conférence de
consensus de l’Anaes propose certains changements.
Ainsi, aucun argument ne s’oppose
à la primoprescription de méthadone en ville dès lors que l’on en
assure la sécurité.
La durée de prescription maximale
est identique pour les deux MSO
(28 jours), les modalités de prescription et de délivrance le sont également, et les contrôles urinaires sont
préconisés dans les mêmes termes.
Les prescriptions sont déclarées et
centralisées tout en protégeant la
confidentialité pour éviter les prescripteurs multiples.
Des dosages faibles et élevés de
méthadone sont mis à disposition
pour en faciliter l’adaptation posologique. Les conditionnements sont
plus adaptés, facilitant ainsi le stockage en pharmacie.
Les formes injectables des MSO
sont réservées aux seuls cas d’échec
du traitement oral, avec prise sur
place pendant toute la durée du traitement, afin de limiter les risques
d’injection i.v. de comprimés ou de
gélules. En outre, l’Anaes encourage
la recherche de procédés galéniques
empêchant l’injection de comprimés
ou de gélules (association à un antagoniste, gélifiants, etc.).
Mais l’utilisation de médicaments
psychotropes reste utile chez les
patients anxieux, insomniaques, etc.
La recherche d’un effet de “défonce”
par les BZD est le fait d’une minorité
de patients. Il faut donc rechercher
systématiquement les consommations associées, sensibiliser les
patients sur les interactions avec l’alcool ou les BZD, fractionner éventuellement la dispensation des BZD,
et éviter la prescription de flunitrazé-
Pratique S oins
pam et de chlorazépate dipotassique.
Il est à rappeler l’importance du travail en réseau, en particulier la collaboration entre le médecin de ville et
les pharmaciens et le centre spécialisé.
La création d’au moins un CSST
dans tous les départements qui n’en
disposent pas et la mise en application par tous les CSST de leur mission d’accès au TSO sont nécessaires.
Les services médicaux de l’assurance maladie devraient être mobilisés pour faciliter la mise en place de
protocoles personnalisés de soins et
pour repérer les situations faisant
suspecter un mésusage et prendre
contact dans ce cas avec les médecins et les pharmaciens concernés.
Les soignants doivent être attentifs
aux populations précarisées, afin de
leur donner accès au TSO.
Traitement
Être empathique est indispensable
car une véritable alliance se noue
entre les soignants et le patient dès
la première consultation. En effet, le
premier contact est fondamental.
Ensuite, le diagnostic de dépendance aux opiacés doit être
confirmé et la trajectoire et l’état de
santé du patient sont évalués.
Le patient doit être informé et le
cadre des soins lui est précisé de
même que lui est garanti le secret
professionnel.
La prise initiale du MSO doit se faire
à l’apparition des premiers signes
de manque mais l’arrêt le plus rapidement possible de toute prise
d’opiacé illicite doit être le but.
De plus, il est nécessaire de
prendre en compte les risques d’interactions avec d’autres substances
(notamment alcool, antirétroviraux,
BZD, inducteurs et inhibiteurs enzymatiques, etc.).
Prescription
La méthadone est prescrite à une
dose initiale de 10 à 40 mg/j ; les
paliers d’augmentation sont de 5 à
10 mg maximum par paliers de 1 à
3 jours, en fonction de la clinique,
sans jamais excéder 50 % de la dose
initiale par semaine. La prise quotidienne est unique et orale.
La BHD est prescrite à une dose initiale de 4 mg à 8 mg/j au vu des pratiques professionnelles (doses supérieures à celles de l’AMM, qui
justifient d’être validées par des
études cliniques spécifiques). Un
délai de 24 heures doit être respecté
après la dernière prise d’opiacé pour
éviter le syndrome de manque dû
aux propriétés antagonistes de la
buprénorphine. Les paliers d’augmentation sont de 1 à 2 mg par
paliers de 1 à 3 jours, en fonction de
la clinique, jusqu’à la dose optimale.
La prise quotidienne est unique et
sublinguale.
Pour la méthadone, la réglementation actuelle impose une analyse
d’urines avant le début du traitement
et la préconise pour le suivi. Pour
l’Anaes, le cadre réglementaire
gagnerait à être homogénéisé pour
les deux MSO. L’analyse d’urines est
recommandée, voire indispensable,
à l’initialisation du traitement pour
vérifier la présence d’opiacés, et des
contrôles ultérieurs devraient être
faits si besoin en accord avec le
patient.
Le traitement initial est prescrit sur
une ordonnance sécurisée, pour
1 ou 2 jours, avec délivrance quotidienne. Le nom du pharmacien est
écrit sur l’ordonnance. L’initialisation
du traitement est le début d’une
longue collaboration médecinpharmacien, avec échange permanent d’informations.
Le traitement est initialement préconisé par paliers de 1 à 3 jours pendant les 10-15 premiers jours, jusqu’à suppression des symptômes de
manque puis par paliers de 4 à
7 jours (méthadone : 5 à 10 mg ;
BHD : de 1 à 2 mg).
La posologie de stabilisation se situe
pour la méthadone : entre 60 et
100 mg/j et pour la BHD : de 8 à
16 mg/j. Durant cette période, le
pharmacien doit être averti des
modifications du traitement et des
modalités de la délivrance. Il doit
signaler en retour toute anomalie au
médecin prescripteur.
La vigilance s’impose vis-à-vis des
mauvaises utilisations du MSO, d’une
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reprise de consommation d’héroïne,
de l’apparition ou de l’augmentation
de la consommation d’autres substances psychoactives. En l’absence
d’amélioration, une réévaluation et
une réorientation de la prise en
charge sont à envisager.
Arrêt du traitement
La demande d’arrêt du traitement ne
peut, en dehors de circonstances
exceptionnelles, venir que du patient
lui-même. Il n’y a pas de durée optimale pour un TSO. Le soutien des
soignants pour les patients dans leur
projet d’arrêter un TSO est indispensable, suggérant les modalités d’arrêt
les plus efficaces et les moins douloureuses possible.
L’expérience montre la possibilité d’un
arrêt lentement dégressif. Les modalités de diminution sont gérées par le
patient lui-même, en fonction de ses
symptômes. Il est illusoire de fixer une
durée, a priori, au processus de diminution en vue de l’arrêt d’un MSO.
Il a été noté qu’aucun critère fiable ne
permet de prédire le succès ou
l’échec d’une tentative d’arrêt d’un
TSO. Il existe cependant des
contextes plus favorables que d’autres
(bonne insertion, arrêt de longue date
de toutes substances non prescrites,
etc.).
ALP
D’après les recommandations de l’Anaes
(Lyon, juin 2004).
Les c omor bi di t é s
psychi at rique s
• Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes et à
rechercher systématiquement.
• Les troubles de l’humeur
induits par les opiacés disparaissent au cours du 1er mois du
TSO (le traitement est inutile).
• Les diagnostics différentiels
sont les état dépressifs (traitement antidépresseur) et les
troubles de l’adaptation avec
réaction dépressive prolongée
(traitement anxiolytique, en évitant les BZD).
• En cas de schizophrénie : préférer la méthadone.
Infos
...
La formation de tous
les soignants est
indispensable. Elle
doit permettre aux
professionnels de
santé de
prendre en compte la
souffrance et la
détresse des usagers
de drogues ;
d’acquérir
l’assurance et le recul
pour la gestion d’une
relation
thérapeutique à long
terme ;
de prendre en
compte les
problématiques
médicales,
psychiques,
relationnelles ou
culturelles ;
de proposer aux
patients les soins les
plus appropriés ou
de les adresser à des
collègues plus
spécialisés,
le cas échéant.
Professions S anté Infirmier Infirmière N ° 63 • mai 2005