Prise en Charge d`un Toxicomane
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! C’est qui ? ! C’est quoi ? ! Que me veut-il ? ! Pourquoi vient-il me voiiiiiiiiiiir ????? ! Pourquoi moi ? ! Il a le droit d’avoir: ! Une angine ! Une gastro entérite ! Ou tout autre chose. ! ! Que l’on peut découvrir une toxicomanie che un patient dont on ignorait son statut d toxicomane. Que l’on peut aussi être amené à prendre e charge un patient toxicomane pour tout autr chose que sa toxicomanie. ! C’est, en fait, comment faire pour prendre e charge la toxicomanie de ces patients, e fonction de leur demande…… s’ils en ont a moins une. ! Le traitement de sevrage; ! L’initiation d’un traitement de substitution; ! ! Le suivi et le renouvellement du traitement d substitution; Le clash !! ! ! ! La demande rencontrée, en médecine générale est souvent celle là: ! “Docteur, donnez moi du Subutex® pour m sevrer”. Le Subutex® n’est pas un produit de sevrage mais de substitution. Et il n’y a jamais urgence, en matière de sevrage ! ! ! ! On peut sevrer n’importe qui de n’importe quelle substance. Il faut juste un peu temps (sevrage physique), du courage et de la patience (sevrage psychologique). Durée: pour le sevrage physique, elle est variable selon le produit utilisé, mais courte. ! Héroïne: 4 jours ! Codéinés: 3 semaines ! Cocaïne:2 semaines Mais le vrai sevrage c’est le sevrage psychique. ! Stopper tout produit consommé de façon illicite ! Respecter les consignes et les posologies. ! Eviter les consommations parallèle (alcool entre autre); ! Anxiolyiques; (Seresta®) ! Catapressan®; ! Nootropyl®; ! Neuroleptiques (Tercian®) ! ! Antispasmodiques, Antidiarrhéique, Anticholinergiques,…. Et de l’eau +++ ! Evaluation QUOTIDIENNE ! Pendant 4 à 5 jours. ! Que faire ? ! Le patient n’est pas guéri ? ! Il faut prendre le patient en charge avec u traitement de substitution et une prise en charg psychologique. ! ! ! Nous ne pouvons initier un traitement de substitution que par Subutex®. La primo-prescription de Méthadone est réservée: ! Aux médecins hospitaliers (qui ne la font jamais) ! Aux centres spécialisés (CSST, par exemple) Dans tous les cas: proposer un “contrat” de prise en ! Plusieurs dosages: 400μg, 2 mg et 8 mg ! Prescription adaptée à la dépendance aux opiacés; ! Posologie adaptée à la quantité des opiacés; ! Prise unique, au réveil, en sub lingual; ! ! Sans consommation de benzodiazépines en parallè et si possible sans alcoolisation. Et une réévaluation à J+2 ou J+3. ! Évaluation du bénéfice physique; ! Quantification de la dose nécessaire; ! Évaluation des effets indésirables; ! Re prescription adaptée et réévaluation à J+5. ! Idem qu’à J+2 ou +3 ! Et re prescription de 7 jours ! Puis réévaluation à J+7 ! Et re prescription pour 28 jours ! Mais en délivrance fractionnée ++++ ! ! Le renouvellement peu se faire à la fréquence choisie par les 2 (patient et médecin), la délivrance au choix du médecin; Le suivi est axé sur l’observance, les conduites à risque, la prise de produits, le bien être du patient, la réinsertion, le travail, le domicile, etc... ! … par le Médecin Conseil ! Qui suit de près les prescriptions et les délivrances. ! Si besoin (en cas de patient peu fiable) ne pas hésiter faire appel au Service Médical et proposer u protocole de soins permettant de FIXER un médeci prescripteur, une posologie et une pharmacie. ! … la psychothérapie. ! Il faut remettre sans cesse l’ouvrage à ce sujet. ! ! Il n’y aura pas de salut vis à vis des dépendance sans prise en charge psychologiques. Le Subutex® et la Méthadone®, c’est bien, san doute, mais cela ne suffit pas. ! Ou comment passer la main …. ! À quelqu’un de plus expérimenté; ! Sur la “gueule” de l’autre; ! Ne pas hésiter à contacter un collègue plus expérimenté (sans trop tarder) si: ! ! Impression de “mouliner dans la choucroute” (ou “plus je pédale moins vite, et moins j’avance d’avantage”; ! Patient en permanence insatisfait par le dosage; ! Patient ayant des effets indésirables difficiles à gérer; ! Médecin insatisfait par le non suivi de ses recommandations: ! Analyses biologiques non réalisées, (Sérologies, par exemple) ! Persistance de la consommation, consommation parallèle, etc... Impression d’abus d’usage (mésusage) du produit de substitution; ! ! ! ! C’est l’exemple typique du patient dépendant qui présente, encore et toujours, d symptômes de manque malgré l’augmentation des doses du produit de substitution: Le manque ? ! Frissons, Diarrhée, Rhinorrhée, Suées, Angoisse, Réveils nocturnes fréquen Fatigue Matinale; Ne jamais dépasser: sauf si on possède une solide expérience ! 16 mg de Subutex (à priori aucun intérêt d’augmenter; effet “plafond”) ! 1 mg/kg de Méthadone (risque létal) Mais s’assurer que la prise est correcte (en dose et en fréquence quotidienne) ! Ils sont peu nombreux, mais ils existent: ! Rare: Hallucination, Dépression respiratoire ! ! Fréquent: Insomnie, céphalée, évanouissement, vertige, Hypotension orthostatique, Asthénie, somnolence sueur Autres réactions: ! ! ! Réactions d'hypersensibilité telles que rash, urticaire, prurit, bronchospasme, oedème de Quincke, choc anaphylactique. Affections hépatobiliaires (cf Mises en garde/Précautions d'emploi) : mésusage Dans les conditions normales d'utilisation : rares élévations des transaminases et hépatites avec ictère d'évolution généralement favorable. ! En cas d'usage détourné par voie IV : hépatites aiguës potentiellement graves. ! En cas d'usage détourné par voie IV : réactions locales parfois septiques. ! ! ! Ils sont un peu plus nombreux et toujours sensiblement plus sévères: Chez le sujet pharmacodépendant aux opiacés lors de la mise en place du traitement par la méthadone, les effets indésirables les plus fréquents sont : euphorie, vertiges, somnolence, nausées, vomissements, constipation, sédation, hypersudation, dysurie, oedèmes. Chez le sujet pharmacodépendant aux opiacés traité par la méthadone en phase d'entretien, les effets indésirables les plus fréquents sont : hypersudation, nausées, constipation. ! Chez le sujet non dépendant physiquement aux opiacés, la méthadone entraîne les mêmes effets que tous les morphiniques. • Effets indésirables les plus sévères : dépression respiratoire, hypotension sévère, arrêt respiratoire, choc, arrêt cardiaque. • Autres effets : • • système nerveux central : euphorie, maux de tête, insomnie, agitation, altération de la perception visuelle ; • tube digestif : bouche sèche, anorexie, spasmes des voies biliaires ; • système cardiovasculaire : flush facial, bradycardie, palpitation, hypotension artérielle symptomatique ; rares cas d'allongemen de l'intervalle QT et de torsades de pointe ; • • appareil génito-urinaire : rétention urinaire, diminution de la libido, très rares cas de gynécomastie ; • allergie : prurit, urticaire, rashs cutanés, oedème. • • • ! En toute logique, il est recommandé de faire une sorte de “pacte” entre le patient et le médecin. ! Pacte concernant l’observance du patient; ! Observance en tout genre: ! ! ! ! ! Sur la prise des médicaments (posologie, modalité de prise, etc); Sur la non prise de produits illicites et/ou licites (consommation de produits exogénose, etc...); Sur le suivi biologique (sérologies, transaminases, etc); Le respect du médecin et/ou du personnel et des horaires de consultations et/ou de rendez-vous; Le suivi psychothérapique; ! C’est ce qui nous embête tous. ! Le mésusage c’est: ! ! ! La surconsommation du produit de substitution; c qui se traduit par des chevauchements répétés et d plus en plus fréquents; La revente du produit de substitution; L’utilisation dans des conditions non conformes notre prescription. ! Toujours réévaluer les connaissances et la compréhension du patient: ! Sur les modalités de prise; ! Sur les horaires de LA prise; ! Sur l’information que le prescripteur n’est pa un DEALER de quartier. ! ! En informant clairement le patient: ! Qu’on stoppe toute prise en charge s’ continue; Mais TOUJOURS, en proposant une solutio de rechange, en l’orientant vers un médecin plu expérimenté ou plus habitué, voire vers l CAETF, à Châteauroux. ! ….. Sur la “gueule” de l’autre ! ! Ca peut toujours arriver; autant pour l’un que pour l’autre; ! Prudence est mère de sûreté. ! Ne jamais résister si menaces; ! Et ne pas omettre de signaler: ! La menace au Conseil de l’Ordre ! “prescription sous la menace” ! Dans ce cas, il se peut que la prescription de 28 jou (maximum) ne soit pas suffisante. Il faut prévenir le patient d réglementations internationales. ! Espace Schengen: DDASS du Département du Médec Prescripteur (France, BeNeLux, Allemagne, Italie, Espagne, Portugal, Grèce, Autriche, Danema Islande, Norvège, Suède, Finlande, Chypre, Estonie, Hongrie, Lettonie, Lituanie, Malte, Pologne, Tchèq Slovaquie, Slovénie, Suise, Roumanie, Bulgarie, Lichtenstein) ! Autres Pays: AFSSAPS: Unité Stupéfiants et Psychotrop au 01.55.87.35.93 (dont les DOM-TOM)
