place des traitements de substitution

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séminaire toxicomanie
novembre 2008
Stratégies thérapeutiques pour les
personnes dépendantes
des opiacés :
place des traitements de substitution
23 et 24 juin 2004
Lyon (École normale supérieure)
TEXTES DES RECOMMANDATIONS
Caractéristiques des MSO
Mode
d’action
Dangerosité
Méthadone
Buprénorphine
Agoniste
Agoniste/antagoniste
- - Risque de surdose + Moindre risque de
mortelle
surdose
Surdosage
(sauf interaction)
accidentel (enfant)
Caractéristiques des MSO
Méthadone
Buprénorphine
Pharmaco
cinétique
- Variations interindividuelles
importantes
dosage
plasmatique si
nécessaire
- - + Peu de variations
d’un sujet à l’autre
Satisfaction
+ Meilleure
satisfaction
moins
d’anxiété
-
Moindre satisfaction
(risque de
consommations
associées)
Interactions
pharmaco
dynamique
-
médicaments
dépresseurs
respiratoires et
dépresseurs du
SNC*
Agonistes antagonistes
Morphiniques
- - Benzodiazépines (à
forte posologie) et
autres
médicaments
dépresseurs du
SNC :
risque de surdose
mortelle
±
Interactions - - Induction
enzymatique
Pharmaco
anticonvulsivants
cinétiques
rifabutine,rifampicine,
griséofulvine,
antirétroviraux :
-> diminution des
concentrations
plasmatiques de
méthadone
Inhibition
enzymatique
IRS**, cimétidine
-> risque de
surdosage de
méthadone; dosage
Inhibition
enzymatique
. Antifongiques
azolés et
inhibiteurs des
protéases
. anticonvulsivants
rifampicine
risque d’interaction
par inhibition ou
induction
enzymatique
moindre
que pour la
méthadone.
Forme
et
+
présentations
-
Gamme de
dosages
incomplète
La forme sirop ne
peut être injectée
Excipients : sucre
alcool
pharmacies :
difficultés de
stockage
+ Gamme complète de
dosages
- présentation adaptée
Possibilité de
mauvaise utilisation :
comprimé pouvant
être injecté, sniffé
ou fumé
Toxicité
Risque d’atteinte
hépatique (voie IV
surtout)
Autres
Explications pour
utilisation optimale
de la voie
sublinguale
Dosages et prix des MSO
Méthadone
• 5, 10, 20, 40, 60 mg
• de 1.14 à 1.61 euros le flacon
• En relais > 1 an; stabilisé
• Par CSST ou ES
• Gélules 1, 5, 10, 20, 40 mg
Boites 7 gélules
Plan de gestion de risque
Ordonnance de délégation
valable 6 mois
Subutex® (BHD)
• 0.4mg – 2mg – 8mg
• Sécables
• de 3.16 à 22.24 euros les 7
comprimés
Profil des patients
Le choix de la molécule devrait pouvoir
être adapté :
par exemple, la méthadone semble plus
adaptée pour les sujets injecteurs IV.
Cadre réglementaire de la prescription
Méthadone
Prescripteur initial
liste
Durée de
prescription
ordonnance
délivrance
fractionnement
renouvellement
chevauchement
Buprénorphine
Cadre réglementaire de la prescription
Méthadone
Buprénorphine
Prescripteur initial CSST, ES
Tout médecin
liste
Stupéfiant
Liste 1
Durée
14 j
28 j
ordonnance
sécurisée
sécurisée
délivrance
1 à 7j (dérog 14) 7j (dérog 28)
fractionnement
oui
oui
renouvellement
interdit
interdit
chevauchement
Si mention
express
Si mention
express
Bilan préalable
• Empathie, alliance entre le médecine et le
patient
• Confirmer le diagnostic de dépendance aux
opiacés
• Évaluer l’état de santé du patient et sa
trajectoire
Initialisation du traitement
• Information du patient sur le cadre de soins
• Le secret professionnel est garanti
• Prise initiale à l’apparition des signes de
manque
• Arrêt des drogues illicites
• Risques d’interactions : alcool, BZD,
antirétroviraux, inducteurs enzymatiques
Initialisation de la méthadone
• Dose initiale : 10 à 40 mg
• Augmentation par paliers de 1 à 3 jours sans
excéder 50% de la dose initiale par semaine
• Prise quotidienne unique
• Contrôle urinaire avant le traitement et
préconisé pour le suivi
Initialisation de la BHD
• Dose initiale : 4 à 8 mg
• 24h après la dernière prise d’opiacée
• Augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à
3 jours
• Prise quotidienne unique sublinguale
Adaptation du traitement
• Paliers de 1 à 3 jours puis 4 à 7 jours
• Paliers
– méthadone 5 à 10 mg
– BHD 1 à 2 mg
• Posologie de stabilisation
– méthadone 60 à 100 mg
– BHD 8 à 16 mg
Propositions pour la prescription
dans un futur proche ?
•
•
•
•
•
•
•
Contacts avec le pharmacien et indiquer son nom
Travail en réseau dont le CSST
FMC
Primo prescription en ville
Durée de 28 jours maxi pour les 2 MSO
Lutte administrative contre la pluri prescription
Mise à disposition de faibles dosage de
méthadone
• Galéniques empêchant l’injection
• Formes injectables de MSO
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