séminaire toxicomanie novembre 2008 Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés : place des traitements de substitution 23 et 24 juin 2004 Lyon (École normale supérieure) TEXTES DES RECOMMANDATIONS Caractéristiques des MSO Mode d’action Dangerosité Méthadone Buprénorphine Agoniste Agoniste/antagoniste - - Risque de surdose + Moindre risque de mortelle surdose Surdosage (sauf interaction) accidentel (enfant) Caractéristiques des MSO Méthadone Buprénorphine Pharmaco cinétique - Variations interindividuelles importantes dosage plasmatique si nécessaire - - + Peu de variations d’un sujet à l’autre Satisfaction + Meilleure satisfaction moins d’anxiété - Moindre satisfaction (risque de consommations associées) Interactions pharmaco dynamique - médicaments dépresseurs respiratoires et dépresseurs du SNC* Agonistes antagonistes Morphiniques - - Benzodiazépines (à forte posologie) et autres médicaments dépresseurs du SNC : risque de surdose mortelle ± Interactions - - Induction enzymatique Pharmaco anticonvulsivants cinétiques rifabutine,rifampicine, griséofulvine, antirétroviraux : -> diminution des concentrations plasmatiques de méthadone Inhibition enzymatique IRS**, cimétidine -> risque de surdosage de méthadone; dosage Inhibition enzymatique . Antifongiques azolés et inhibiteurs des protéases . anticonvulsivants rifampicine risque d’interaction par inhibition ou induction enzymatique moindre que pour la méthadone. Forme et + présentations - Gamme de dosages incomplète La forme sirop ne peut être injectée Excipients : sucre alcool pharmacies : difficultés de stockage + Gamme complète de dosages - présentation adaptée Possibilité de mauvaise utilisation : comprimé pouvant être injecté, sniffé ou fumé Toxicité Risque d’atteinte hépatique (voie IV surtout) Autres Explications pour utilisation optimale de la voie sublinguale Dosages et prix des MSO Méthadone • 5, 10, 20, 40, 60 mg • de 1.14 à 1.61 euros le flacon • En relais > 1 an; stabilisé • Par CSST ou ES • Gélules 1, 5, 10, 20, 40 mg Boites 7 gélules Plan de gestion de risque Ordonnance de délégation valable 6 mois Subutex® (BHD) • 0.4mg – 2mg – 8mg • Sécables • de 3.16 à 22.24 euros les 7 comprimés Profil des patients Le choix de la molécule devrait pouvoir être adapté : par exemple, la méthadone semble plus adaptée pour les sujets injecteurs IV. Cadre réglementaire de la prescription Méthadone Prescripteur initial liste Durée de prescription ordonnance délivrance fractionnement renouvellement chevauchement Buprénorphine Cadre réglementaire de la prescription Méthadone Buprénorphine Prescripteur initial CSST, ES Tout médecin liste Stupéfiant Liste 1 Durée 14 j 28 j ordonnance sécurisée sécurisée délivrance 1 à 7j (dérog 14) 7j (dérog 28) fractionnement oui oui renouvellement interdit interdit chevauchement Si mention express Si mention express Bilan préalable • Empathie, alliance entre le médecine et le patient • Confirmer le diagnostic de dépendance aux opiacés • Évaluer l’état de santé du patient et sa trajectoire Initialisation du traitement • Information du patient sur le cadre de soins • Le secret professionnel est garanti • Prise initiale à l’apparition des signes de manque • Arrêt des drogues illicites • Risques d’interactions : alcool, BZD, antirétroviraux, inducteurs enzymatiques Initialisation de la méthadone • Dose initiale : 10 à 40 mg • Augmentation par paliers de 1 à 3 jours sans excéder 50% de la dose initiale par semaine • Prise quotidienne unique • Contrôle urinaire avant le traitement et préconisé pour le suivi Initialisation de la BHD • Dose initiale : 4 à 8 mg • 24h après la dernière prise d’opiacée • Augmentation de 1 à 2 mg par paliers de 1 à 3 jours • Prise quotidienne unique sublinguale Adaptation du traitement • Paliers de 1 à 3 jours puis 4 à 7 jours • Paliers – méthadone 5 à 10 mg – BHD 1 à 2 mg • Posologie de stabilisation – méthadone 60 à 100 mg – BHD 8 à 16 mg Propositions pour la prescription dans un futur proche ? • • • • • • • Contacts avec le pharmacien et indiquer son nom Travail en réseau dont le CSST FMC Primo prescription en ville Durée de 28 jours maxi pour les 2 MSO Lutte administrative contre la pluri prescription Mise à disposition de faibles dosage de méthadone • Galéniques empêchant l’injection • Formes injectables de MSO