Le Cancer de Prostate vu par l`Urologue

PLACE DE LA CHIRURGIE
EN ONCO-UROLOGIE
Dr BALSSA Loïc
Service d’Urologie et Transplantation Rénale
CHRU Besançon
Le Cancer de la Prostate
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FACTEURS DE CHOIX DU TRAITEMENT
Classification pronostique de d’Amico
- PSA
- Grade de Gleason
- Stade clinique T
Espérance de vie du patient
Co-morbidité
Souhait du Patient
Effets secondaires des traitements
TNM 2002
CLASSIFICATIONS PRONOSTIQUE de D’AMICO
CLASSIFICATION PRONOSTIQUE DE D’AMICO
• Faible risque :
- T1c ou T2a et
- PSA < 10 ng/ml et
- Gleason < ou = à 6
- survie sans récidive à 10 ans: 85 %
• Risque intermédiaire :
- T2b ou
- PSA entre 10 et 20 ng/ml ou
- Gleason = 7
- survie sans récidive à 10 ans : 50%
• Haut risque :
D’Amico et coll., JAMA 2000
- T2c et + ou
- PSA > 20ng/ml ou
- Gleason > ou = à 8
- survie sans récidive à 10 ans : 30%
Cancer Localisé
TTT curateur
Prostatectomie radicale
Radiothérapie
Surveillance active
Curithérapie
Ultrasons focalisé haute
intensité
Cryothérapie
Photothérapie
Cancer Localement Avancé
ou Métastatique
TTT palliatif
- RTE + HormonoT
TTT VALIDES
- Hormonothérapie
- TTT différée
(hormonothérapie)
- Chimiothérapie
TTT en cours d’évaluation
SURVEILLANCE ACTIVE : OBJECTIFS
• Ne pas traiter si cela n’est pas nécessaire pour
éviter les effets secondaires des traitements
• Eviter le “surtraitement”
• Proposer un traitement curatif pour les tumeurs
qui progressent dans leur « fenêtre de
curabilité »
P Mangin, 2004
SURVEILLANCE ACTIVE : CRITERES
Critères de sélection
– Age < 75 ans
– Espérance de vie > 10 ans
– Stade clinique < T2b
– PSA < 10 ng/ml
– Biopsie prostatique comprenant ≥ 10 carottes
– Score de Gleason < 7 (pas de grade 4)
– Biopsies positives < 3 (soit 1 ou 2)
– Pas de carotte envahie sur + de 3 mm
SURVEILLANCE ACTIVE : SUIVI
• TR tous les 3 mois
• PSA tous les 3 mois
• Biopsies systématiques annuelles (2 ans) puis tous les 2 ans
Passage de la SURVEILLANCE au TRAITEMENT
• Demande du patient
• ou PSA > 10 ng/ml (confirmé)
• ou TR > T2a
• ou TD PSA < 3 ans
• ou apparition lors des biopsies de contrôle
- plus de 2 biopsies positives
- Score de Gleason ≥ 7
- LT > 3 mm sur 1 carotte au moins
TAKE HOME MESSAGE
• Nouvelle stratégie dans le traitement du CAP
• Patients rigoureusement sélectionnés
• 15 à 20 % des patients avec cancer de prostate
• Surveillance puis traitement différé si progression
• Retarde la morbidité liée au traitement
• Pas de risque accru pour le patient
PROSTATECTOMIE RADICALE
Ablation chirurgicale de la prostate et des vésicules séminales
Seul TTT ayant montré une amélioration de la survie spécifique vs
surveillance (Niveau de preuve II)
Indications
Tous les stades de la maladie (T1 à T3, M0)
Age ≤ 70-75 ans
Espérance de vie > 10 ans
Contre-indications
CI anesthesie, ATCD radiothérapie pelvienne
Résultats : dépendant du stade et grade
90-95 % survie sans progression à 15 ans (bon pronostic d’Amico)
Avantages
Contrôle carcinologique, facteurs pronostiques,, TTT complémentaire possible (RTE)
Inconvénients
Morbidité per et post opératoire (1,6%), hospitalisation, séquelles esthétiques,
retentissement sur la qualité de vie: risque d’incontinence (5 à 7%) et impuissance à
long terme (70 à 80%),
PROSTATECTOMIE RADICALE
• Premier traitement curateur du cancer de la prostate
• Première prostatectomie par voie périnéale fin du 19ème siècle
• Première publication : Young, John Hopkins Hosp Bull, 1905
• 1940-1970
- amélioration technique (ligature du plexus de Santorini)
- non admise en Europe (perte sanguine, incontinence)
• 1980 : technique chirurgicale de PR par voie rétro-pubienne
- travaux anatomiques de Walsh P, Cancer, 1980
- diminution de la mortalité
- incontinence 5-10%, Impuissance 50-90% Walsh P, Prostate, 1983
- technique validée de référence
PRINCIPES CHIRURGICAUX
• Principe:
- exérèse de la prostate dans sa totalité
- ablation des vésicules séminales
- anastomose urétro-vésicale
• Préservation des bandelettes neuro-vasculaires
- diminue les risques d’impuissance
- risque carcinologique
- indications restreintes
• Coelioscopie
- réalisée en France depuis 1997
- techniquement réalisable par équipe entraînée
ANATOMIE CHIRURGICALE
ANATOMIE CHIRURGICALE
ANATOMIE CHIRURGICALE : b. neuro-vasculaires
ANATOMIE CHIRURGICALE : Sphincter Strié
ANATOMIE CHIRURGICALE : Col Vésical
ANATOMIE CHIRURGICALE : Anastomose U-V
PRP vs COELIO vs ROBOT
CRYOTHERAPIE/ PHOTOTHERAPIE
• Principe
- refroidissement prostatique à -40°C
- nécrose tumorale
• Technique
- sous AG
- sonde de congélation par voie transpérinéale
- contrôle par voie endorectale
• Résultats
- Survie sans récidive : 76% à 5 ans bon pronostic
• Morbidité
-5% incontinence, 5% RAU, 5% fistule
Recommandations EAU 2010
PHOTOTHERAPIE LASER
• Traitement focale de la prostate
• Mise en place de fibre optique par voie périnéale sous AG
• Sensibilisation par dérivé de la chlorophylle
• Le faisceau laser entraîne une coagulation du dérivé photosensibilisant
dans la vascularisation tumorale => Nécrose tumorale
• Essai de phase III : photothérapie vs surveillance active dans cancer de
prostate de faible risque (8 centres français dont CHU de Besançon)
CONCLUSIONS
IMPORTANCE DU DEPISTAGE INDIVIDUEL
MULTITUDES DE TRAITEMENTS A LA PHASE LOCALISE
PERSPECTIVE
Faible risque : surveillance, ttt focaux
Risque intermédiaire : ttt focaux, ttt curateur
Haut risque : ttt curateur
PRISE EN CHARGE MULTI-DISCIPLINAIRE
COLLABORATION URO/ONCO/RADIOTHERAPEUTE +++
Le Cancer du Rein
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CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
Bilan radiologique :
- TDM TAP
- Scintigraphie Osseuse si symptômes
Traitement :
- forme localisée : chirurgie
- forme avancée : chirurgie
- forme métastatiques :
- chirurgie + anti-angiogénique
- anti-angiogénique +/- chirurgie :
24
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
Oncologie/Pronostic vital/qualité de vie
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
CANCER DU REIN : TTT ADAPTE
Le Cancer de Vessie
EPIDEMIOLOGIE DES CAR. UROTHELIAUX
• 5ème cancer en France
• 2ème cancer urologique
• 3% des décès/cancer
• Incidence +1%/an
70% TVNIM (superficielles)
25% TVIM (infiltrant)
5% métastatiques
• TVNIM
60-70% récidives
10-20% progression
CANCER DE VESSIE
RTUV
CYSTECTOMIE
Tumeur de Vessie
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RTUV
Résection trans-uréthrale de Vessie
Geste endoscopique
Résection profonde du polype
Diagnostic histologique
Curateur si TVNIM
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CYSTECTOMIE
TVIM : infiltration du muscle vésical
Bilan d’extension : absence de métastases (TDM TAP, scintiG)
3 temps opératoires
- Curage iliaque étendu : valeur pronostique et
thérapeutique
- Exérèse vésicale
- Reconstruction :
-> Néovessie intestinale
-> Urétérostomie transiléale (Bricker)
NEOVESSIE INTESTINALE
URETEROSTOMIE CUTANEE TRANS-ILEALE
CONCLUSION
Urologie : multiples organes
Nombreuses techniques selon les organes et l’étendu du
cancer
Prostate : vers des traitements mini-invasifs
Rein : préservation néphronique
Vessie : importance de la reconstruction
Testicule : première étape du traitement même si forme
métastatique
Merci de votre attention