Indications thérapeutiques dans le cancer de la
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Indications thérapeutiques dans le cancer de la prostate non métastatique selon les critères pronostiquesRecommandations et choix du malade Marine CABOURG - Pr DUBRAY Centre Henri Becquerel - ROUEN 27 février 2015 Plan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Bilan initial et bilan d’extension Facteurs pronostiques Options thérapeutiques en fonction du risque Choix du traitement Résumé Ouverture Biopsies écho-guidées - 12 biopsies minimum, - ensemble du volume prostatique - INDISPENSABLE diagnostic histologique - score de Gleason - Envahissement local? Patients non métastatiques Patients à risque faible - Gleason < 7 et - PSA < 10ng et Pas de bilan d’extension - < T2b Tous les autres patients - Bilan d’extension négatif Bilan d’extension Pas systématique, réservé aux patients à risque intermédiaire/haut (d’Amico) Comporte : - TDM abdomino-pelvienne (envahissement locorégional) - IRM pelvi-prostatique (suspicion d’effraction capsulaire) - Scinti osseuse (>T3 ou douleurs osseuses) Recommandations AFU, HAS 2010 Facteurs pronostiques TNM T1 : Tumeur non palpable ou non visible en imagerie - T1a < 5 % du tissu retiré - T1b > 5 % du tissu retiré - T1c : découverte par élévation du PSA et réalisation de biopsies positives T2 : Tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris) - T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins - T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe - T2c : Atteinte des deux lobes T3 : Extension au-delà de la capsule - T3a : Extension extra-capsulaire - T3b : Extension aux vésicules séminales T4 : Extension aux organes adjacents INCa Score de Gleason Gleason et Pronostic Stephenson et al. J Clin Onc 2009 PSA Classification de d’Amico =3+4 Freedland et al. Preoperative model for predicting prostate specific antigen recurrence after radical prostatectomy using percent of biopsy tissue with cancer, biopsy Gleason grade and serum prostate specific antigen. J Urol 2004 ≥4+3 Traitements Options de traitement Tumeurs à faible risque 3 traitements équivalents: - RT - PT +/- curage? - Curiethérapie - Surveillance active (Etude PIVOT) d'Amico et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998 Options de traitement Tumeurs à haut risque • RT + hormonothérapie • PT + curage étendu (+/- RT adjuvante) d'Amico et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998 Options de traitement Tumeurs à risque intermédiaire • PT +/- curage étendu • RT +/- hormonothérapie d'Amico et al. Biochemical outcome after radical prostatectomy, external beam radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized prostate cancer. JAMA 1998 Et après la PT? EORTC 22 911 (Bolla, Lancet 2005) Orienter le choix L’espérance de vie Traitement à visée curative si l’espérance de vie est au moins supérieure à 10 ans. http://www.insee.fr/fr/themes/tableau.asp? Comorbidités Evaluation onco-gériatrique Contre-indications à la chirurgie Age > 70 ans Obésité Anticoagulants ATCD de chirurgie/radiothérapie Les effets indésirables Radiothérapie: - Irritation vésicale 60% - Irritation rectale < 10% G3 - Impuissance / Anéjaculation - Cystite radique <10% - Rectite radique < 15% - Pollakiurie Prostatectomie: - Incontinence urinaire (résolutive) - Impuissance / Anéjaculation - Risques opératoires - Sténose de l’anastomose uretrovesicale Curiethérapie: - Irritation vésicale 40% - Irritation rectale < 10% G1 - Dysfonction érectile 25% Hormonothérapie - Troubles de l’humeur - Bouffées de chaleur/Poids - Libido - Pollakiurie - Dysfonction erectile 50% à 5 ans Choix du patient En fonction : Des effets indésirables De la qualité de vie De l’activité sexuelle Résumé Bas risque - Gleason Psa TNM PT RT Curiethérapie Surveillance active Haut risque - PT + curage +/- RT - RT + HT Risque intermédiaire Ouverture Stratégie thérapeutique basée sur Gleason, TNM et PSA Groupe à risque intermédiaire est hétérogène. Stadification cTNM qui détermine le traitement. => Place de l’imagerie pour l’amélioration de la stadification?
