UE 11 - Revêtement cutané

UE 11 - Revêtement cutané
Date : 02/05/2017
Promo : DFGSM2 2016/2017
Ronéiste : DAMOUR Ludivine / FONTAINE Cécile
Plage horaire : 10h45 - 12h45
Enseignant : Dr. BEYLOT - BARRY
Traitement chirurgical des tumeurs cutanées
I.
Mélanomes
II.
Carcinomes baso-cellulaires
III. Carcinomes épidermoïdes
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En dermatologie, on a pas mal de lésions qui sont tumorales cancéreuses ou bien des lésions
tumorales bénignes et on est amenés à opérer.
I.
Mélanomes
• Tumeur très préoccupante puisqu’en constante augmentation
• Incidence : double tous les 10ans
• Entre 10 et 13 nouveaux cas/100 000 habitants/an. En France, l’année dernière 7 000 nouveaux cas/an et
1 500 décès annuels.
• Rapport décès/nouveaux cas toujours identique, pour le moment on n’a pas encore fait de progrès
• Mauvais pronostic : 1er cancer cutané responsable des décès
• Facteurs favorisants :
- Soleil ++
- Prédispositons familiales
- Nombre de naevus : plus vous avez de grains de beauté, plus vous êtes à risque de développer un
mélanome
La
plupart
des mélanomes apparaissent de novo (80%).
•
• Cancer cutané le plus grave surtout parce qu’il donne des métastases.
Attenton aux critères ABCDE des naevus :
• Asymétrie
• Bords irréguliers
• Couleurs variées
• Diamètre : > 6mm
• Evolution +++ : lésion qui change, qui apparaît de nove
L’indice pronostic principal, corrélé aux risques de récidive et de faire des métastases, dans un
mélanome est l’Indice de Breslow +++ = Epaisseur mesurée au microscope (en mm) entre la surface et
la partie la plus profonde du mélanome.
Traitement : Exérèse chirurgicale élargie => Marge d’exérèse selon le Breslow :
• Mélanome in situ => 0,5 cm
• Breslow ≤ 1 mm => 1 cm : mélanome d’assez bon pronostic (bon taux de survie à 5 ans)
• Breslow 1 – 2 mm => 1 – 2 cm
• Breslow 2 mm => 2 cm : Le taux de survie à 5 ans s’effondre. La chirurgie devient donc un peu
compliquée : enlever une lésion de cette taille fait des dégâts importants.
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On fait l’exérèse du mélanome, l’anapath nous donne le Breslow et ensuite on fait les marges
d’exérèse. Cela ne se fait pas en extemporané, car il faut le temps de fixer la tumeur (24-48h), donc en
général on referme et on fait revenir le patient pour lui annoncer son diagnostic et ensuite faire la reprise des
marges d’exérèse.
Ici on a réalisé un lambeau pour refermer le trou laissé par l’exérèse.
Ici localisation plus délicate au niveau
du visage, on a enlevé la totalité de la paupière
inférieure et on a fait une greffe (en sachant
que les sujets âgés cicatrisent souvent très bien
mieux que les sujets jeunes).
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Une autre patiente, elle avait un mélanome au
niveau du visage, qui est beaucoup plus important que
ce qui a l’air d’être visible. Une fois qu’on a un trou
comme ça, on réalise un lambeau plutôt qu’une greffe.
II.
Carcinomes baso-cellulaires
Quelques chiffres :
• le plus fréquent des cancers en France = 60% des cancers cutanés. Le carcinome baso-cellulaire
est commun
• 70/100 000 habitants
• survenue après 40 ans
Facteurs favorisants :
• Soleil +++ : Ce carcinome est situé sur des zones exposées au soleil.
• Survenue d’emblée sans lésion préexistante
Diagnostic :
• Lésion qui ne guérit pas, avec perles en périphérie ou télangiectasies
• Histologie +++ => biopsie : amas cellulaire dense avec cellules rangées en
palissade
Evolution :
• Locale : potentiel invasif local
• Pas de métastase
Alors que le mélanome est un cancer qui métastase (le pronostic est lié au risque de métastase à
distance), alors que le carcinome baso-cellulaire ne métastase pas. Sa malignité est locale.
Traitement :
• Obligatoire, au plus tôt, quelque soit le site, et quelque soit l’âge
• Chirurgical +++ = 95% de guérison
Ici c’est une greffe.
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Cicatrisation
dirigée : on laisse
cicatriser tout seul, on
fait juste des
pansements.
Là le cartilage nasal a été envahi et on a
été obligé d’en enlever un petit bout et on a pris
un morceau d’oreille pour faire une greffe de
cartilage.
Ca c’est ce qu’on fait le plus souvent, un
lambeau car on garde la même peau de voisinage.
Question élève : Qu’est-ce qu’un lambeau ?
Réponse : C’est quand on décolle un morceau de peau que l’on déplace (on le fait glisser), sans l’enlever,
pour recouvrir le trou que l’on a fait. L’avantage est que le lambeau reste vascularisé (cf. photo du dos plus
haut) contrairement à la greffe où l’on découpe un morceau de peau que l’on greffe ensuite. Il faut choisir
les bons endroits, là où la peau bouge facilement.
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Parfois les patients ne se font pas
opérer…
III. Carcinomes épidermoïdes
Quelques chiffres :
• 20% des cancers cutanés
• 5 à 20 / 100 000 habitants
• survenue après 60 ans
• 2 hommes pour 1 femme
Facteurs favorisants :
• Soleil +++
• Lésions cutanées préexistantes ++ : lésions kératosiques (ci-contre), c’est-à-dire
couche cornée complètement adhérente à la peau, sur les zones photo-exposées++
Lésion précancéreuse qui se modifie :
• s’infiltre,
• s’ulcère,
• s’épaissit,
• saigne…
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Conduite à tenir :
• Biopsie pour confirmer le diagnostic
• Palper les aires ganglionnaires car risque de métastase
• Examen clinique complet
Traitement : Exérèse chirurgicale large
Ci-contre on a fait un lambeau.
Un autre exemple pour
montrer qu’il ne faut pas négliger
ces carcinomes.
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Non seulement il ne faut pas
négliger les personnes âgées qui
présentent cette tumeur mais
également attention car il y a des
populations qui sont très sensibles
aux tumeurs cutanées, ce sont les
immunodéprimés que ça soit les
transplantés d’organes (et on va en
voir de plus en plus) ou les patients
qui ont des Leucémies Lymphoïdes
Chroniques/hémopathies chroniques
parce qu’ils ont un immunodéficit
chronique et donc ils ont un risque de
développer des cancers cutanés qui
sont plus agressifs. Par ex., en bas à
droite, il s’agit d’une patiente qui
était greffée cardiaque et qui est
morte de cette tumeur cutanée qui
était métastatique.
Retenir :
• Les 3 types de cancer cutanés
• Mélanome => « ABCDE » ; exérèse complète et on fait la reprise des marges après
• Carcinomes => biopsies ++
• Reconstructions sur le visage => greffe, lambeau…
Je n’ai pas trouvé de QCM là-dessus dans les annales des années précédentes.
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