Lambeaux par Micro

Cette fiche d’information a été conçue
par les chirurgiens du service de Chirurgie,
Plastique et Reconstructrice du CHU de TOURS
comme un complément à votre première
consultation, pour tenter de répondre à toutes
les questions que vous pouvez vous poser si
vous avez été victime d’un traumatisme
important d’un membre.
Le but de ce document est de vous apporter
tous les éléments d’information nécessaires et
indispensables pour vous permettre de prendre
votre décision en parfaite connaissance de
cause.
Aussi vous est-il conseillé de le lire avec la plus
grande attention.
• DEFINITION
Vous avez été victime d’un délabrement
important d’un membre, associant une lésion
osseuse à une perte de tissus (peau + graisse +
muscles) en regard.
La prise en charge initiale a été faite par les
chirurgiens du service d’orthopédie.
L’os est très sensible à l’infection, c’est pourquoi
il est nécessaire de réaliser une couverture de
ce dernier par des tissus sains et vivants.
Or, compte tenu de l’importance du traumatisme
initial et de sa localisation, il n’est pas possible
de réaliser de lambeaux « locaux », en
déplaçant de la peau ou un muscle à proximité
du site traumatisé.
La seule solution est de prélever un muscle avec
son artère et sa veine sur autre partie du corps.
Cette reconstruction est prise en charge par
l’Assurance maladie.
• OBJECTIFS
L’intervention chirurgicale a pour but d’assurer une
couverture satisfaisante de la fracture, afin de
vous donner toutes les chances de retrouver un
membre valide.
Il s’agit d’une technique fine où l’on utilise le plus
souvent un muscle du dos, éventuellement
accompagné d’un fuseau de peau en regard.
Cette intervention ne constitue qu’un des temps de
la reconstruction, car même si ce temps est
fondamental, il ne peut suffire.
Il faut prévoir plusieurs autres interventions de
chirurgie plastique dans les semaines et mois
suivants, comme par exemple :
- Réalisation d’une greffe de peau
- Dégraissage du lambeau…
• ALTERNATIVES
Dans la mesure où il est impossible de laisser une
fracture osseuse sans couverture cutanée, si une
reconstruction n’est pas possible ou refusée et
qu’une infection osseuse se manifeste il faudra
envisager une amputation du membre lésé.
• CONTRE-INDICATIONS
Le tabagisme actif non sevré est une contre-
indication à cette intervention.
Le diabète est un facteur de mauvais pronostic.
Une artériopathie (altération des artères et veines)
est également un facteur de mauvais pronostic.
Ce type d’intervention n’est indiqué que chez des
patients sérieusement motivés.
En effet, ces interventions nécessitent de la
rigueur également du côté du patient.
RECONSTRUCTION MICRO-
CHIRURGICALE DE MEMBRE

En acceptant cette intervention, vous vous
engagez à suivre scrupuleusement les
recommandations de l’équipe qui vous
entoure.
• PRINCIPES
Le principe de l’intervention est de rapporter une
partie d’os, de muscle ou de peau avec son
artère et sa veine propres et de les rebrancher
au niveau du membre receveur.
En effet, pour que le muscle ou la peau soient
vivants, il est nécessaire que du sang y arrive et
en reparte.
C’est une intervention délicate qui nécessite de
réaliser les sutures (anastomoses) de vaisseaux
sous microscope, tant ceux-ci sont petits.
On comprend qu’il faille s’entourer de
précautions particulières avant, pendant et après
l’intervention.
• AVANT L'INTERVENTION
Un bilan de l’état des vaisseaux est réalisé
(artériographie).
Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé
conformément aux prescriptions.
Une auto-transfusion peut vous être proposée
(prélèvement et mise en réserve de votre propre
sang quelques semaines avant l’intervention)
afin de limiter les risques transfusionnels.
Le médecin anesthésiste sera vu en consultation
au plus tard 48 heures avant l’intervention.
Des radiographies peuvent être redemandées si
le dernier examen de contrôle n’est pas assez
récent.
Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne
devra être pris dans les 10 jours précédant
l’intervention.
Le tabagisme est une contre-indication formelle
dans le mois qui suit l’intervention.
• TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES
D’HOSPITALISATION
Type d’anesthésie
Il s’agit d’une anesthésie générale classique
durant laquelle vous dormirez complètement.
Modalités d’hospitalisation
Une hospitalisation d’au moins 10 jours est
nécessaire.
Les six premiers jours étant la période « critique »,
il vous sera demandé de rester alité dans une
chambre légèrement surchauffée.
• L’INTERVENTION
C’est une chirurgie longue et délicate.
L’intervention peut donc durer de quatre à huit
heures.
En fin d’intervention, une atèle plâtrée sera
confectionnée afin d’immobiliser votre membre.
Un pansement compressif au niveau de la prise de
lambeau sera également réalisé.
• LES SUITES OPERATOIRES
Les suites opératoires sont parfois douloureuses
pendant quelques jours, surtout si le muscle
prélevé est un muscle du dos.
Bien entendu, des antalgiques adaptés à votre
douleur seront prescrits.
Dans les 48 premières heures principalement,
vous êtes susceptible d’être réopéré en urgence si
une souffrance du lambeau est constatée.
Afin de détecter une éventuelle souffrance, une
surveillance infirmière horaire aura lieu durant ces
48 premières heures.
Les pansements seront ensuite réalisés
régulièrement.
Les drains ne seront retirés que dès que ces
derniers ne donneront moins de 30cc de sang ou
de lymphe.
Une antibiothérapie adaptée en fonction des
prélèvements réalisés lors de l’intervention sera
prescrite sous le contrôle d’un médecin
infectiologue.
Il convient d’envisager une convalescence dans
un centre spécialisé à votre sortie du service.
• LE RESULTAT

La reconstruction de jambe par un lambeau dit
« libre », permet de couvrir immédiatement le
foyer de fracture.
Le résultat final n’est cependant pas acquis
d’emblée.
Il peut être nécessaire de réaliser une greffe de
peau pour recouvrir le lambeau musculaire libre.
L’aspect du muscle va progressivement évoluer
en perdant jusqu’à 50% de son volume.
L’entourage médical et familial joue un rôle
important dans cette période durant laquelle le
patient a besoin d’être rassuré.
• LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT
Il est malheureusement impossible de
reconstituer un membre identique à ce qu’il était
avant l’accident.
Rappelons que le but premier de cette
intervention est de limiter le risque d’infection
virulente de l’os, et donc de limiter au maximum
le recours à une amputation.
Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance
attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un
aspect rosé et gonflé au cours des premiers
mois post-opératoires. Au-delà, elles
s’estompent en général pour devenir, avec le
temps, peu visibles.
Elles ne sauraient cependant complètement
disparaître.
Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop
visibles et présenter différents aspects
disgracieux (hyperpigmentation, épaississement,
rétraction, adhérence ou élargissement) qui
peuvent nécessiter un traitement spécifique.
A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le
chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice
elle, est le fait du patient.
• LES COMPLICATIONS
ENVISAGEABLES
La reconstruction micro-chirurgicale de membre
est une intervention chirurgicale assez lourde, ce
qui implique les risques liés à tout acte de ce
type.
Toutefois, des complications peuvent survenir,
certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte
chirurgical, d’autres loco-régionales plus
spécifiques de la reconstruction par lambeau libre.
Il faut distinguer les risques de complications liées
à l’anesthésie de celles liées à l’acte chirurgical.
En ce qui concerne l’anesthésie
Une consultation, 48 heures au moins avant votre
hospitalisation, est indispensable. Lors de cette
consultation, le médecin anesthésiste vous
précisera les risques de l’anesthésie générale et
vous présentera les différents moyens de lutte
contre la douleur post-opératoire.
En ce qui concerne le geste chirurgical
Les vraies complications sont peu fréquentes,
mais non négligeables à la suite d’une
reconstruction par lambeau libre (10% d’échec).
En pratique, la majorité des interventions se passe
sans aucun problème.
Les complications doivent cependant être connues
et bien comprises c’est ainsi que l’on peut
observer :
- La thrombose artério-veineuse : Le
succès de l’intervention, soit la survie du muscle et
de sa palette cutanée (si elle existe), dépend de la
perméabilité des petits vaisseaux qui ont été
suturés ensemble. Une compression, aussi
minime soit-elle, de ces vaisseaux peut entraîner
leur thrombose et donc la perte du lambeau.
La thrombose se manifeste par une
abolition du pouls en regard de l’anastomose, puis
ensuite à la nécrose du lambeau.
Dès qu’apparaissent des signes de
souffrance du lambeau il est nécessaire de
réintervenir afin de tenter de désobstruer les
vaisseaux.
- L’hématome : l’hématome est un risque
inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir
malgré toute l’attention apportée par le chirurgien
en per-opératoire. Cette complication peut
nécessiter une reprise chirurgicale précoce.
- L’infection : l’infection est un risque
présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement
nécessite un traitement antibiotique adapté et
parfois une reprise chirurgicale pour drainage.

- Une nécrose totale du lambeau : si
malgré tous les soins et précautions apportées,
le lambeau venait à se nécroser il faudrait
envisager une réintervention pour enlever tous
les tissus morts.
- Un épanchement séreux (lymphorrée) :
il s’agit de la complication la plus fréquente au
niveau de la prise du lambeau. Une poche
liquidienne se forme au niveau du site de
prélèvement dorsal. En fonction de son
importance, elle peut se résorber spontanément
ou bien nécessiter une ponction, voire une
reprise chirurgicale.
Au total il ne faut pas surévaluer les risques et
dans la très grande majorité des cas, cette
intervention de chirurgie reconstructrice
correctement réalisée, donnera un résultat très
appréciable, même si la rançon cicatricielle reste
inévitable. Le recours à un Chirurgien Plasticien
qualifié vous assure que celui-ci à la formation et
à la compétence requises pour savoir limiter le
risque de complications, ou les traiter
efficacement le cas échéant.
Tels sont les éléments d’information que
nous souhaitions vous apporter en complément
à la consultation. Nous vous conseillons de
conserver ce document, de le relire après la
consultation et d’y réfléchir " à tête reposée".
Cette réflexion suscitera peut être de nouvelles
questions, pour lesquelles vous attendrez des
informations complémentaires. Nous sommes à
votre disposition pour en reparler au cours d’une
prochaine consultation, voire le jour même de
l’intervention où nous vous reverrons, de toute
manière, avant l'anesthésie.