Lambeaux par Micro
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RECONSTRUCTION MICROCHIRURGICALE DE MEMBRE La seule solution est de prélever un muscle avec son artère et sa veine sur autre partie du corps. Cette reconstruction est prise en charge par l’Assurance maladie. Cette fiche d’information a été conçue par les chirurgiens du service de Chirurgie, Plastique et Reconstructrice du CHU de TOURS comme un complément à votre première consultation, pour tenter de répondre à toutes les questions que vous pouvez vous poser si vous avez été victime d’un traumatisme important d’un membre. Le but de ce document est de vous apporter tous les éléments d’information nécessaires et indispensables pour vous permettre de prendre votre décision en parfaite connaissance de cause. Aussi vous est-il conseillé de le lire avec la plus grande attention. • DEFINITION Vous avez été victime d’un délabrement important d’un membre, associant une lésion osseuse à une perte de tissus (peau + graisse + muscles) en regard. La prise en charge initiale a été faite par les chirurgiens du service d’orthopédie. L’os est très sensible à l’infection, c’est pourquoi il est nécessaire de réaliser une couverture de ce dernier par des tissus sains et vivants. Or, compte tenu de l’importance du traumatisme initial et de sa localisation, il n’est pas possible de réaliser de lambeaux « locaux », en déplaçant de la peau ou un muscle à proximité du site traumatisé. • OBJECTIFS L’intervention chirurgicale a pour but d’assurer une couverture satisfaisante de la fracture, afin de vous donner toutes les chances de retrouver un membre valide. Il s’agit d’une technique fine où l’on utilise le plus souvent un muscle du dos, éventuellement accompagné d’un fuseau de peau en regard. Cette intervention ne constitue qu’un des temps de la reconstruction, car même si ce temps est fondamental, il ne peut suffire. Il faut prévoir plusieurs autres interventions de chirurgie plastique dans les semaines et mois suivants, comme par exemple : - Réalisation d’une greffe de peau - Dégraissage du lambeau… • ALTERNATIVES Dans la mesure où il est impossible de laisser une fracture osseuse sans couverture cutanée, si une reconstruction n’est pas possible ou refusée et qu’une infection osseuse se manifeste il faudra envisager une amputation du membre lésé. • CONTRE-INDICATIONS Le tabagisme actif non sevré est une contreindication à cette intervention. Le diabète est un facteur de mauvais pronostic. Une artériopathie (altération des artères et veines) est également un facteur de mauvais pronostic. Ce type d’intervention n’est indiqué que chez des patients sérieusement motivés. En effet, ces interventions nécessitent de la rigueur également du côté du patient. En acceptant cette intervention, vous vous engagez à suivre scrupuleusement les recommandations de l’équipe qui vous entoure. • PRINCIPES Le principe de l’intervention est de rapporter une partie d’os, de muscle ou de peau avec son artère et sa veine propres et de les rebrancher au niveau du membre receveur. En effet, pour que le muscle ou la peau soient vivants, il est nécessaire que du sang y arrive et en reparte. C’est une intervention délicate qui nécessite de réaliser les sutures (anastomoses) de vaisseaux sous microscope, tant ceux-ci sont petits. On comprend qu’il faille s’entourer de précautions particulières avant, pendant et après l’intervention. Il s’agit d’une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement. Modalités d’hospitalisation Une hospitalisation d’au moins 10 jours est nécessaire. Les six premiers jours étant la période « critique », il vous sera demandé de rester alité dans une chambre légèrement surchauffée. • L’INTERVENTION C’est une chirurgie longue et délicate. L’intervention peut donc durer de quatre à huit heures. En fin d’intervention, une atèle plâtrée sera confectionnée afin d’immobiliser votre membre. Un pansement compressif au niveau de la prise de lambeau sera également réalisé. • LES SUITES OPERATOIRES • AVANT L'INTERVENTION Un bilan de l’état des vaisseaux est réalisé (artériographie). Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant l’intervention) afin de limiter les risques transfusionnels. Le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48 heures avant l’intervention. Des radiographies peuvent être redemandées si le dernier examen de contrôle n’est pas assez récent. Aucun médicament contenant de l’Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l’intervention. Le tabagisme est une contre-indication formelle dans le mois qui suit l’intervention. • TYPE D’ANESTHESIE ET MODALITES D’HOSPITALISATION Les suites opératoires sont parfois douloureuses pendant quelques jours, surtout si le muscle prélevé est un muscle du dos. Bien entendu, des antalgiques adaptés à votre douleur seront prescrits. Dans les 48 premières heures principalement, vous êtes susceptible d’être réopéré en urgence si une souffrance du lambeau est constatée. Afin de détecter une éventuelle souffrance, une surveillance infirmière horaire aura lieu durant ces 48 premières heures. Les pansements seront ensuite réalisés régulièrement. Les drains ne seront retirés que dès que ces derniers ne donneront moins de 30cc de sang ou de lymphe. Une antibiothérapie adaptée en fonction des prélèvements réalisés lors de l’intervention sera prescrite sous le contrôle d’un médecin infectiologue. Il convient d’envisager une convalescence dans un centre spécialisé à votre sortie du service. • LE RESULTAT Type d’anesthésie La reconstruction de jambe par un lambeau dit « libre », permet de couvrir immédiatement le foyer de fracture. Le résultat final n’est cependant pas acquis d’emblée. Il peut être nécessaire de réaliser une greffe de peau pour recouvrir le lambeau musculaire libre. L’aspect du muscle va progressivement évoluer en perdant jusqu’à 50% de son volume. L’entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle le patient a besoin d’être rassuré. • LES IMPERFECTIONS DE RESULTAT Il est malheureusement impossible de reconstituer un membre identique à ce qu’il était avant l’accident. Rappelons que le but premier de cette intervention est de limiter le risque d’infection virulente de l’os, et donc de limiter au maximum le recours à une amputation. Les cicatrices feront l’objet d’une surveillance attentive ; il est fréquent qu’elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s’estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître. Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyperpigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c’est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait du patient. • LES COMPLICATIONS ENVISAGEABLES La reconstruction micro-chirurgicale de membre est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d’ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d’autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction par lambeau libre. Il faut distinguer les risques de complications liées à l’anesthésie de celles liées à l’acte chirurgical. En ce qui concerne l’anesthésie Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste vous précisera les risques de l’anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire. En ce qui concerne le geste chirurgical Les vraies complications sont peu fréquentes, mais non négligeables à la suite d’une reconstruction par lambeau libre (10% d’échec). En pratique, la majorité des interventions se passe sans aucun problème. Les complications doivent cependant être connues et bien comprises c’est ainsi que l’on peut observer : - La thrombose artério-veineuse : Le succès de l’intervention, soit la survie du muscle et de sa palette cutanée (si elle existe), dépend de la perméabilité des petits vaisseaux qui ont été suturés ensemble. Une compression, aussi minime soit-elle, de ces vaisseaux peut entraîner leur thrombose et donc la perte du lambeau. La thrombose se manifeste par une abolition du pouls en regard de l’anastomose, puis ensuite à la nécrose du lambeau. Dès qu’apparaissent des signes de souffrance du lambeau il est nécessaire de réintervenir afin de tenter de désobstruer les vaisseaux. - L’hématome : l’hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l’attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce. - L’infection : l’infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage. - Une nécrose totale du lambeau : si malgré tous les soins et précautions apportées, le lambeau venait à se nécroser il faudrait envisager une réintervention pour enlever tous les tissus morts. - Un épanchement séreux (lymphorrée) : il s’agit de la complication la plus fréquente au niveau de la prise du lambeau. Une poche liquidienne se forme au niveau du site de prélèvement dorsal. En fonction de son importance, elle peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale. Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable. Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci à la formation et à la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant. Tels sont les éléments d’information que nous souhaitions vous apporter en complément à la consultation. Nous vous conseillons de conserver ce document, de le relire après la consultation et d’y réfléchir " à tête reposée". Cette réflexion suscitera peut être de nouvelles questions, pour lesquelles vous attendrez des informations complémentaires. Nous sommes à votre disposition pour en reparler au cours d’une prochaine consultation, voire le jour même de l’intervention où nous vous reverrons, de toute manière, avant l'anesthésie.
