LE CANCER DU SEIN LOCALEMENT AVANCE…….. peut encore

LE CANCER DU SEIN LOCALEMENT AVANCE…….. peut encore être traité efficacement.
Optimisations 2012
Dr Opinel Pierre
CHPA
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Sein inflammatoire
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• 
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Urgence thérapeutique
Nosologie bien définie
Forme aigue du cancer du sein
Chimiothérapie néoadjuvante après bilan
locorégional et général
•  Exclu de cette présentation
•  On veut parler des cancers négligés
localement ,découverts à ce stade ,excluant les
rechutes sous traitement
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A L’arrivée….
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Conditions du Diagnostic
•  Diagnostic par un tiers:
o  Démence en maison de repos: soins infirmiers…
•  Alerte par l’entourage:
o  Personne +/- isolée: odeur ,saignement…
•  Diagnostic lors d’un examen ou hospitalisation:
o  Hospitalisation pour fracture pathologique
o  Scanner thoracique pour un bilan de chute..
•  Incompréhension de l’entourage et du personnel
soignant:
o 
o 
o 
o 
Acrasie
Atcd de cancer: peur de revivre les mêmes événements
Pathologie assoçiée: en a assez….
Peur des conséquences du traitement..
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Fréquence
•  Rien dans la littérature française.
•  Problème évoqué fréquemment dans les pays
pauvres (Accès aux soins)
•  CHPA: 250 nouveaux cancers du sein/an
o  2 à 5 cas par an
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Prise en charge initiale
•  Hospitalisation+++
o 
o 
o 
o 
Eloignement du cadre de vie habituel
Prise en charge psychologique
Prise en charge sociale
Soulagement de la patiente qui peut sortir de ses non-dits ,accepter des
soins et dominer sa culpabilité.
•  Bilan complet:
o  Local: - Biopsie du sein (Type de cancer, Récepteurs hormonaux, HER2) et
cytologie ou biopsie ganglionnaire.
o  Général:
o  TepScan ou scanner TAP
o  Scintigraphie osseuse
o  IRM cérébrale
o  Bilan biologique et marqueurs tumoraux
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Plusieurs éventualités
•  La chirurgie est rarement possible d'emblée.
•  Métastases multiples ,cachexie: soins de support
•  CI à la chimiothérapie: 80 % RH+
•  Hormonothérapie néoadjuvante: Antiaromatases
•  Thérapie ciblée:
Herceptine si HER2+ avec Hormonothérapie
Afinitor + antiaromatase si echec du trt antihormonal seul si
HER2 – et RH +
•  Radiothérapie de propreté et d'hémostase
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Chimiothérapie possible
•  Prise en charge globale:bilan nutritionnel,antalgiques..
•  Bilan complet métastatique viscéral ,osseux et
cérébral(IRM)
•  Métastases cérébrales:
o  Chirurgie: méta unique
o  Radiotherapie: Gamma unit ou pan cérébrale
o  Chimiothérapie: Si HER2 +: Tyverb-Xeloda
•  Métastases osseuses:
o  Biphosophonates
o  Radiothérapie sur site douloureux ou risque fracturaire
•  Chimiothérapie:
o  Anthracyclines-Taxanes
o  Thérapie ciblée
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Place de la Radiothérapie
•  Radiothérapie Photons 50 grays
Electrons 10 grays
•  Seule à visée hémostatique
•  Pour réduction tumorale en attente de chirurgie
•  Post opératoire si chirurgie possible
(+ aires ganglionnaires si N+ et M0 )
•  La radiothérapie ,comme la chirurgie participe au contrôle
locorégional ,intervenant dans l’évolution de la maladie et de
la qualité de vie.
(Monnier L et Coll : Elsevier 2009)
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Place de la chirurgie
•  Le but des traitements néoadjuvants est aussi de
rendre opérable une tumeur négligée du sein
•  Importance du traitement local malgré l’état
métastatique fréquent.
•  Après 3 ou 6 cures de chimiothérapie ou après
hormonothérapie +/- radiothérapie
•  Chirurgie mutilante et large.
•  Prévoir techniques de couverture de ces éxérèses
larges
•  Cicatrisation dirigée (Vac thérapie…)
•  Renforcer l’état immunitaire et trophique
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Techniques
•  Grande surface de résection
•  Délabrement possible des muscles respiratoires ,cotes
•  Nécéssité de couvrir le défect:
o  Décollements étendus et lambeaux cutanés de rotation
o  Epiploplastie:prelevement par coelioscopie assoçié à des greffes de
peau (C Cartron et G Ferrou ;lettre du senologue Mars 2004)
o  Lambeaux avec pédicules conservés:
•  Lambeau du grand dorsal
•  Transverse Rectus Abdominal Muscle
o  Lambeaux libres:
•  Deep Inferior Epigastric Perforator ou Superficial (DIEP ou SIEA)
•  Thoraco Dorsal Artery Perforator
•  Superior Gluteal Artery Perforator ou Inferior ( SGAP ou IGAP)
•  Transverse Musculocutaneus Gracilis
•  ..........
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Lambeau du grand dorsal
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Transverse Rectus Abdominal Muscle
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Lambeaux libres
•  DIEP utilisé en Xie plastique pour comblement de
perte de substance (1994).
•  Lambeau cutaneograisseux,sans atteinte muscle et
aponevrose
•  Moins de morbidite du site donneur
•  Reperage des perforantes par angioscanner
•  MicroXie pour reanastomose arterielle et veineuse
•  Temps d’intervention :5 à 7h……2 equipes
•  Amélioration fiabilité des lambeaux
•  Pb SS
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ALLEN RJ,TREECE P:Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction.Ann Plast Surg 1994;32(1):32
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Thoraco Dorsal Artery Perforator
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DIEP
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SIEA Gracilis
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Evolution favorable
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Evolution sous traitement
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Cas particulier
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Conclusion
•  Ne pas se décourager devant l’aspect local
•  La patiente qui s’est longtemps négligée adhère
souvent aux traitements proposés
•  Accompagner sa renaissance psychologique par
l’amélioration locale
•  Alors même que son état métastatique grêve le
pronostic.
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