Risques inhérents à de nouvelles grossesses après une

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R É F É R E N C E . . .
Raprèsisquesuneinhérents
à de nouvelles grossesses
cardiomyopathie du péripartum
RÉFÉRENCE
Maternal and fetal outcomes of subsequent pregnancies in women with peripartum cardiomyopathy.
Elkayam U, Tummala PP, Rao K et al. ❏ N Engl J Med 2001 ; 344 : 1567-71.
LE FOND
À partir de questionnaires adressés aux membres de l’American College of Cardiology, les auteurs ont analysé
rétrospectivement le devenir de 44 femmes ayant présenté une cardiomyopathie du péripartum et ayant eu ultérieurement 60 nouvelles grossesses. L’intervalle moyen entre la grossesse compliquée de cardiomyopathie et la
première grossesse ultérieure était de 27 ± 18 mois, et la durée du suivi a été de 90 ± 87 mois. Pour 28 femmes, la fonction
systolique ventriculaire gauche s’était normalisée (fraction d’éjection ventriculaire gauche ou FEVG 50 %), et pour
16 femmes, il persistait une dysfonction ventriculaire gauche avant les nouvelles grossesses. Pour l’ensemble des
35 patientes sans avortement réalisé, les grossesses ont été associées à une diminution de la FEVG (en moyenne, évolution
de 49 ± 12 % à 42 ± 14 %, p < 0,001). Si on individualise deux groupes en fonction de la FEVG de base
(normale ou réduite), la FEVG évolue pour le premier groupe de 56 ± 7 % à 49 ± 10 % (p = 0,002) et pour le second
de 36 ± 9 % à 32 ± 11 % (p = 0,08). Pendant ces grossesses ultérieures, 21 % des patientes ayant récupéré une fonction
ventriculaire gauche normale après leur cardiomyopathie et 44 % des patientes ayant une dysfonction ventriculaire gauche
résiduelle ont présenté des symptômes d’insuffisance cardiaque, avec des taux de décès respectifs de 0 % et 19 %
(p = 0,06). De plus, l’incidence des délivrances prématurées (< 37 semaines de gestation) et des avortements thérapeutiques est plus importante en cas de dysfonction ventriculaire gauche persistante préalable.
COMMENTAIRES
La cardiomyopathie du péripartum est définie par une défaillance cardiaque sans autre cause identifiée débutant
le dernier mois de la grossesse ou lors des cinq mois suivant l’accouchement (définition standardisée sous l’égide du
National Heart, Lung and Blood Institute et de l’Office of Rare Diseases, JAMA 2000). Des critères échocardiographiques stricts sont requis : FEVG < 45 %, fraction de raccourcissement < 30 % et diamètre télédiastolique ventriculaire gauche > 27 mm/m2 (Hibbard JU et al. Obstet Gynecol 1999). Le traitement fait appel aux médicaments habituellement utilisés lors de défaillances cardiaques en respectant les contre-indications inhérentes au dernier mois de la grossesse.
En l’absence d’amélioration sous traitement conventionnel depuis deux semaines, un traitement immunosuppresseur peut
être envisagé après une biopsie endomyocardique confirmant la myocardite.
Le devenir des patientes est variable et imprévisible : amélioration rapide avec retour à la normale, dysfonction ventriculaire gauche persistante avec parfois nécessité de transplantation cardiaque ou évolution fatale.
Il est souhaitable d’effectuer un contrôle d’échocardiographie à six mois du diagnostic initial, car la persistance d’une
dysfonction ventriculaire gauche six à douze mois après la mise en évidence de la cardiomyopathie correspond habituellement à une atteinte myocardique irréversible et doit conduire à contre-indiquer une nouvelle grossesse : en effet, ainsi
que le constate l’étude rétrospective analysée, les femmes conservant une FEVG abaissée ont un risque important, lors
de la grossesse, de voir leur état cardiaque s’aggraver, de souffrir d’insuffisance cardiaque et de complications maternelles
ou fœtales. Pour les patientes ayant récupéré une fonction ventriculaire gauche normale, le risque d’une nouvelle grossesse n’est cependant pas négligeable, et l’identification des patientes à risque reste actuellement impossible
(intérêt potentiel de l’échocardiographie dobutamine pour révéler une réserve contractile diminuée ? Lampert MB et al.
Am J Obstet Gynecol 1997). La surveillance cardiaque clinique et échocardiographique doit être attentive tout au long de
la grossesse, et le recours à l’avortement thérapeutique doit être proposé en cas de dégradation de l’état cardiaque de la
patiente.
BIBLIOGRAPHIE :
Parmi les 13 références annexées à l’article analysé et les 12 références annexées à l’éditorial
associé (Peripartum cardiomyopathy. Reimold SC, Rutherford JD. N Engl J Med 2001 ; 344 : 1629-30), la revue de la littérature et les recommandations récentes des National Institutes of Health (JAMA 2000 ; 283 : 1183-8).
MOTS-CLÉS : Cardiomyopathie - Péripartum - Grossesse - Obstétrique - Échocardiographie.
TIRÉ À PART : Dr Elkayam, at the Section of Heart Failure, Division of Cardiology, University of Southern
California School of Medicine, LAC/USC Medical Center, 2025 Zonal Ave., Rm. 7621, Los Angeles, CA 90033, USA.
E-mail : [email protected].
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
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La Lettre du Cardiologue - n° 351 - janvier 2002