gre-delannoy1 - DESC Réanimation Médicale
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Dysfonction cardiaque du péri-partum Bertrand Delannoy IHL DESC Réanimation Médicale Grenoble Mai 2006 Cardiopathie préexistante • Stress hémodynamique de la grossesse • • • • Deuxième trimestre ++ Augmentation du débit cardiaque Augmentation de la volémie Anémie • Étude épidémiologique: Siu; Circulation 2001 – 617 grossesses avec cardiopathie préexistante – 75% de cardiopathies congénitales – 4% décompensent une insuffisance cardiaque • 40% = Valvulopathies acquises soit 12% d’incidence • 30% = Cardiopathies congénitales soit 1.5% • 20% = Cardiomyopathies: CMD, CMI, CMH soit 2.2% Cardiomyopathie du péripartum: CMPP • Syndrome de meadows • Décrite depuis le 18è siècle • Cardiomyopathie dilatée • Rare: 1 sur 3000 à 4000 naissances aux EU • Grave: 25% à 50% de mortalité séquelles, voire transplantation • Récidivante? • Mystérieuse… Définition • Définition historique: Demakis; Circulation 1971 – Survenue durant le dernier mois de la grossesse ou les 5 premiers mois après l’accouchement – Pas de diagnostic étiologique – Pas de pathologie cardiaque préexistante • Réactualisée: Heider; Obstet Gynecol Surv 1999 – dysfonction systolique du VG à l’ETT • FEVG < 45% et/ou • FR < 30% • DTDVG > 2.7 cm/m2 Facteurs de risque • Reconnus: Lampert; Am Heart J 1995 • • • • Age maternel > 30 ans Multiparité Grossesse gémellaire Sujet de race noire • Rapportés: • • • • • • Malnutrition, carence en sélénium Pré-éclampsie Usage de cocaïne Infection à chlamydia Cas familiaux Abus de tocolytiques Etiologies • Il n’y en a pas par définition • Est-ce une entité distincte de la cardiomyopathie idiopathique? • Beaucoup d’hypothèses Méconnaissance – Myocardite, Melvin; NEJM 1982; Midei; Circulation 1990 • Histologie positive dans 9 à 80% des cas selon les études • Auto-immune ou virale? – Autoimmunité • Translocation de cellules fœtales durant la grossesse avec induction d’une réponse à la recouvrance de l’immunocompétance • Anticorps anti-tissu cardiaque: Ansari; Clin Immunol Immunopathol 1993 – Tocolyse prolongée? – Dysexpression cytokinique: IL1 et TNFa? – Carence en sélénium? Diagnostic • Clinique aspécifique et trompeuse durant la grossesse • Survenue à 90% dans le post-partum: plus facile • Éliminer un diagnostic différentiel… – – – – – vécu de fin de grossesse Toxémie gravidique Embolie pulmonaire Anémie Cardiomyopathie autre: myocardite virale.., valvulopathie • ETT +++ • Biopsies endomyocardiques inconstamment positives • Complications++ – Thromboemboliques: 50% – Troubles du rythme Traitement conventionnel – Restriction hydro-sodée – Diurétiques – IEC +++ (post-partum) – Beta-bloqueurs (post-partum ~) – Dobutamine si besoin – Prévention du risque thromboembolique Voire décoagulation si FEVG<35%, recommandations NHLBI; JAMA 2000 – Traitement des troubles du rythme Dépend de la gravité et du terme de la grossesse Traitement immunosuppresseur • Mason; NEJM 1995 – Prednisone + ciclosporine ou + Azt chez 111 myocardites prouvées histologiquement Pas de différence de mortalité ni amélioration FEVG • Des cas décrits • Melvin; NEJM 1982: 3 cas avec amélioration FEVG • Midei; Circulation 1990: 9 cas • Bozkurt; J Am Coll Cardiol 1999: Immunoglobulines polyvalentes ( 6 cas vs 11 patients groupe historique) • Recommandations NHLBI; JAMA 2000 – Uniquement si myocardite prouvée histologiquement – Et en l’absence d’amélioration après 2 semaines de traitement médical conventionnel La transplantation • Réservée aux patientes réfractaires au traitement médical optimal • 88% de survie à 2 ans ~ CMD idiopathique • Risque de rejet de 30% supérieur aux greffés pour CMD idiopathique • Complications infectieuses plus fréquentes par nécessité de fortes doses d’immunosuppresseurs. Keogh; J Heart Lung Transplant 1994 • Assistance circulatoire en attendant L’accouchement • Débat: obstétricien-cardiologue-anesthésiste • Améliore l’insuffisance cardiaque • Permet de mieux traiter la mère • Peu de conséquences fœtales au contraire • Déclanchement dans 20% des cas O’Connell; J Am Coll Card 1986 • Voie basse à discuter, possible. • Monitorage hémodynamique invasif à discuter Pronostic • 25% à 50% de mortalité dont la moitié dans les 3 premiers mois du post-partum • Dépend de la normalisation à 6 mois de la fonction et de la taille du VG • 50%: Normalisation évolution favorable mais perte de réserve de contractilité à l’écho de stress Lewis; South Med J 1997 • 50%: Persistance d’une dysfonction – 85% de mortalité à 5 ans Demakis; Circulation 1971 Sutton; Am J Heart 1991 Une nouvelle grossesse? • 44 grossesses Gr 1, n=28, FEVG N Gr 2, n=16, FEVG< 50% • ITG: Gr 1: 20% Gr 2: 25% • Prématurité: Gr 1: 11% Gr 2: 37% Recommandations NHBLI; JAMA 2000: déconseillée si pas de récupération ad integrum de la FEVG à 6 mois conclusion • Pathologie rare et grave • Pathologie mal connue • Y penser!! ETT • Traitement peu spécifique • Risque de récidive Y Klein
