la miction
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LA MICTION N de TALANCÉ LA MICTION • Débit de formation de l’urine environ 1ml/min an cas d’hydratation normale • Distension de la vessie sans augmentation de pression pour un volume d’urine moyen de 200 à 300 ml • Volume de distension maximal 500 à 600 ml ANATOMIE FONCTIONNELLE • Anatomie fonctionnelle du détrusor • Musculature vésico-sphinctérienne • Partie basse de la vessie: • • • • Interne:muscles lisses circulaires Externe:muscles lisses longitudinaux Entre les deux couches musculaires présence de tissu conjonctif dense Partie haute de la vessie: • Muscles lisses longitudinaux ANATOMIE FONCTIONNELLE • Anatomie fonctionnelle du détrusor • Musculature vésico-sphinctérienne: • Modifications de la forme de la vessie lors de la miction: • Horizontale et ovale lors du remplissage • Ronde ; forme d’entonnoir convergent lors de la miction • Urètre: • Tissu conjonctif dense et fibres musculaires lisses • Sphincter urétral externe :fibres musculaires striées ANATOMIE FONCTIONNELLE ANATOMIE FONCTIONNELLE • Innervation: • Végétative: • Sympathique:T11 - L2 corne latérale de la moelle dorso-lombaire:nerfs hypogastriques supérieurs • Parasympathique:moelle sacrée S2 -S4:plexus hypogastrique inférieur • Somatique:corne antérieure de la moelle sacrée:S2,S3,S4:nerf pudendal;innervation du sphincter externe et du plancher pelvien ANATOMIE FONCTIONNELLE • Neuro-médiateurs:` • Dôme vésical: • Acétylcholine muscariniques • Noradrénaline adrénergiques récepteurs récepteurs b • Col et urètre: • Acétylcholine muscariniques • Noradrénaline adrénergiques récepteurs récepteurs a LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Remplissage:inhibition réflexe vésico-motrice Inhibition corticale Cortex-mésencéphale Réflexe vésico-moteur Inhibition médullaire sympathique b détrusor a Sphincter lisse + LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Besoin:excitation,capteur de pression Besoin: normal 200-350ml -pression vésical 20 cm d’eau pressant 400ml douloureux 600ml Fermeture des sphincters lisses et striés;contraction des releveurs et du muscle bulbo-caverneux LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Miction Inhibition du tonus sympathique: Réflexe spino-ponto-cortical Augmentation du tonus parasympathique: • stimulation du détrusor • relâchement du sphincter strié • relâchement des muscles périnéaux LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE • Urétre: • Remplissage dès le début de la miction • Chez la femme :se vide par la gravité • Chez l’homme:expulsion de l’urine par contractions du muscle bulbo-caverneux • Rôles des muscles abdominaux: • Contraction volontaire augmentation de la pression abdominale accélération de la miction LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE • Fin du cycle mictionnel: • Vessie vidée ;il peut persister un volume résiduel de moins de 10 ml • Relâchement du muscle vésical • Contraction du sphincter externe Stockage d’urine LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE Arrêt volontaire Cortex Contraction du sphincter strié Mise sous tension des muscles périnéaux Réflexe médullaire Relaxation du détrusor Fermeture du sphincter lisse LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE • Besoin d’uriner:sensation identique comme la faim ou la soif • Contrôle volontaire:autorisation ou refus – 2 centres mictionnels au niveau du cortex moteur – Relation avec système limbique miction incontrôlable – Relation avec le néocortex:autorisation ou refus de la miction en cas de distension modérée LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE • Évolution du contrôle en fonction de l’âge • Fœtus:vessie fonctionnelle au 6ème mois • Nouveau né:miction uniquement réflexe (moelle sacrée) pour un remplissage de 40ml.Déclenchement aussi pour des stimulations mécaniques. LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE • Évolution du contrôle en fonction de l’âge • Enfant:Acquisition de la reconnaissance du besoin et de la continence • Myélinisation des fibres sensitives terminée vers l’âge de 4 ans • Contrôle du sphincter strié qui apparaît en premier • Maîtrise des contractions du détrusor • Contrôle volontaire vers 30 mois en moyenne;plus précoce pour les filles LE CYCLE MICTIONNEL:CONTRÔLE VOLONTAIRE • Évolution du contrôle en fonction de l’âge • Sujet âgé:diminution de la continence apparition d’une incontinence urinaire • Reconnaissance tardive du besoin • Lésions au niveau de la vessie ou du sphincter urétral externe • Lésions neurologiques centrale ou périphérique SÉMIOLOGIE CLINIQUE • Nombre de mictions: • 4 à 6 / 24h pour une diurèse de 1,5-2 l. • Dysurie:gêne à la miction • Pollakiurie:augmentation de la fréquence des mictions • Polyurie:augmentation du volume des urines > 4l par 24h SÉMIOLOGIE CLINIQUE • Impériosité:besoin soudain qui ne disparaît pas même après contraction volontaire du sphincter urétral • Ténesme:besoin permanent douloureux • Douleur de distension: • Contracture vésicale:crampes brèves et intenses survenant en fin de miction SÉMIOLOGIE CLINIQUE • Brûlure:douleur cuisante irradiant le long de l’urétre • Besoin absent ou émoussé:sensation de tension hypogastrique PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL • Incontinence urinaire:3 millions de personnes ;10% de femmes jeunes • Incontinence d’effort:70% • Incontinence par impériosité: • Contractions vésicales spontanées pour un volume de remplissage faible • Incontinence mixte • Urination:miction complète que le sujet ne peut pas contrôler (rire,colère,frayeur,orgasme,stress…) PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL • Énurésie:miction involontaire durant le sommeil • Nycturie:besoin d’uriner la nuit qui réveille le sujet PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL • Rétention • Hypertrophie prostatique • Pathologie urétrale • Hystérie PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL • Pathologies neurologiques • Section traumatique du cordon spinal audessus des segments sacrés • Disparition précoce du réflexe mictionnel • Récupération partielle avec miction purement réflexe quand la pression vésicale atteint 8-10 cm d’eau vessie automatique PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL • Pathologies neurologiques – Lésions partielles :altération des fibres qui inhibent le réflexe mictionnel sans lésions sur celles qui le facilitent réflexe mictionnel facilité pour de petits volumes d’urines: Vessie neurogène non inhibée PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL • Pathologies neurologiques • Traumatismes et/ou compression des racines dorsales de la région sacrée pertes des fibres afférentes pas de transmission à la moelle épinière des informations concernant la distension vésicale et le tonus du détrusor est perdu.Abolition du réflexe mictionnel: écoulement permanent de l’urine. Vessie atone PERTE DU CONTRÔLE VÉSICAL • Particularités du sujet masculin:en dehors des affections neurologiques, et des séquelles postchirurgicales • L’incontinence par regorgement:écoulement d’abord nocturne puis permanent.Constatation d’un globe vésical • L’incontinence post-mictionnelle:émission,après la miction,de quelques ml d’urine • Particularités de l’enfant: • Énurésie • Immaturité vésicale
