Cancers des femmes mutées

Cancers des
femmes mutées
Pr J P Lefranc
Service de chirurgie gynécologique
Hôpital Pitié Salpetrière
1
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5 à 10% des carcinomes mammaires sont
considérés comme des formes
héréditaires.
Les CS liés à une mutation surviennent en
moyenne 10 ans plus tôt que les formes
sporadiques
Cancer du sein et mutation
BRCA
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Avec les mutations BRCA, les risques de
développer un cancer avant l’âge de 70 ans
sont:
cancer du
sein
cancer
ovarien
Population
générale
12%
mutation
BRCA1
65%
mutation
BRCA2
39%
1.4%
45%
11%
Pronostic
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Pronostics comparables aux formes
sporadiques? Mais quelques
particularités:
- plus de SBR III et triples négatifs si
BRCA 1
- BRCA 2: tumeur souvent
hormonodépendante
- plus de formes multifocales/
milticentriques
Traitement locorégional
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Taux de rechute locale dans le lit tumoral
non influencé par le statut BRCA.
Taux de récidive (second cancer)
homolatérale très élevé? (50% à 12 ans?).
Toxicité de la radiothérapie non
augmentée et efficacité équivalente.
Traitement locorégional
Chirurgie conservatrice possible.
Mais au vu:
- Du risque de second cancer homolatéral,
- De l’éventualité d’une mammectomie
prophylactique controlatérale,
il faut discuter une mastectomie totale
(sous réserve des mêmes critères
proposés pour une chirurgie
prophylactique) en tenant compte du
pronostic du premier cancer.
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Traitement systémique
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Chimiosensibilité particulière en phase
d’évaluation (taxanes et CE) mais
problème des triples négatifs (pas de
chimiothérapie optimale).
Efficacité du tamoxifène conservée.
Indications de chimiothérapie et
hormonothérapie non modifiés par le
statut BRCA+.
Nature de la chimiothérapie non modifiée
actuellement.
La chirurgie préventive
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L’ablation préventive du sein est un
choix crucial. La mastectomie (ablation du
sein) peut réduire le risque de plus de 95
% des cas. L’ablation des ovaires et des
trompes réduit le risque de cancer du sein
de 50 % chez les femmes avant la
ménopause, et réduit le risque de cancer
ovarien jusqu'à 95 % des cas chez les
femmes post-ménopausées. Cependant,
ces chirurgies n'éliminent pas totalement le
risque.
Femme mutée atteinte d’un
cancer du sein
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Mastectomie controlatérale préventive
immédiate ou différée est envisageable
Si mutation non connue mais histoire
familiale évocatrice: consultation
oncogénétique « en urgence » si possible
avant le traitement local de la tumeur
Femme mutée indemne
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Mastectomie bilatérale prophylactique peut être
envisagée après IRM mammaire:
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Risque résiduel très faible mais ne peut être exclu, surtout si
conservation de la peau / PAM
Avec reconstruction mammaire immédiate
Surveillance clinique annuelle ou biennale, pas d’imagerie
systématique
Si absence de mastectomie bilatérale prophylactique:
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Surveillance IRM + mammo + écho annuelles à partir de 30 ans
ou plus tôt en cas de forme très précoce dans la famille
Proposer l’ovariectomie à partir de 40-45 ans selon BRCA
Pas de traitement médical à visée prophylactique en France
Pilule contraceptive, et THS si ovariectomie, non contre indiqués
Femme non porteuse d’une mutation
BRCA1/2 mais à risque génétique
probable
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Mastectomie bilatérale préventive: peut
être envisagée
Ne pas envisager l’annexectomie
bilatérale préventive sauf en cas d’ATCD
familial de cancer ovarien