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Mastectomie prophylactique chez les patientes mutées Dr Véronique VAINI COWEN, Polyclinique du Parc Rambot Dr Olivier MARPEAU, Clinique de l’Etoile, Polyclinique du Parc Rambot Taux de mastectomie bilatérale prophylactique 300 250 200 150 Nombre de MBP 100 50 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Neuburger et al. BMJ 2013 Mutation BRCA et risque de cancer Risque BRCA 1 BRCA 2 Cancer du sein (à 70 ans) 40-85 % 40-85 % Cancer de l’ovaire 20-45 % 10-25 % Donc risque de cancer à 70 ans = 90 %... Risque annuel : 2-3 % Risque annuel BRCA 1 BRCA 2 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 50-54 ans 0,02 % 0,11 % 0,74 % 1,59 % 2,92 % 4,28 % 2,65 % 0,02 % 0,12 % 0,36 % 0,78 % 0,91 % 1,34 % 1,76 % 55-59 ans 60-64 ans 65-69 ans 3,01 % 2,70 % 2,96 % 2% 2,17 % 2,38 %AmJHumGen2003 Antoniou et al., Gain en terme de survie ? Auteur, année Schrag et al, 1997 Grann et al, 1998 Grann et al, 2000 Bénéfice en années de vie 2,9 - 5,3 2,8 - 3,4 3,4 Peu de bénéfice si chirurgie tardive Âge mastectomie prophylactique 30 ans 40 ans 50 ans Bénéfice en années de vie 2,9 - 5,3 2 - 3,7 1 – 2,3 Efficacité - Acceptabilité Eisinger, JAMA 2000 Autres moyens de prévention • Hormonothérapie • Annexectomie bilatérale • Surveillance et dépistage précoce Hormonothérapie prophylactique : recommandations 2009 Impact hormonothérapie Hormonothérapie Réduction risque cancer Philips et al, 2013 Tamoxifène 60 % Goss et al, 2011 Exemestane 65 % Cuzik et al, 2014 Anastrozole 50 % Auteur, année Auteur, année Hormonothérapie Bénéfice en années de vie Sonnenberg et al, 1993 Tamoxifène 5 ans 1,6 à 2,2 Grann et al, 2000 Tamoxifène Raloxifène 1,6 2,2 Shragg et al, 2000 Tamoxifène 5 ans 0,4 à 1,3 Nouvelles recommandations ? Annexectomie prophylactique Annexectomie prophylactique et risque de cancer du sein Auteur, année Nombre de patientes suivi Témoin Annexectomie prophylactique Rebbeck et al, 2005 462 3 ans 21 % 8% Domchek et al, 2010 2482 4 ans 19 % 11 % Rebbeck et al, JNCI 2009 : méta-analyse, 10 études, 1999-2008 Réduction risque cancer du sein = 50 % Bénéfice en terme de mortalité : 10 % 3% Surveillance : recommandations Complications précoces 3 à 15 % Nécrose cutanée Hématome Sepsis Complications tardives 15 à 30 % Coques (20 %) Dégonflage Douleurs Mauvais résultats (30 Taux global de réintervention : 64 % à 6,6 ans Arver et al, Ann Surg, 2011 Conséquences psycho-sociales Vulnérabilité possible à long terme • Satisfaction esthétique : Frost et al, JAMA, 2000 – Amélioration apparence : 16 % – Sans changement : 58 % – Non satisfaites : 26 % • Répercussion sur la sexualité : – 6 % des femmes sont très affectées (Hoopwood et al., 2000) – 11 % des femmes se sentent moins attirantes (Brandberg et al., 2008) – 31,7 % des femmes ressentent des gênes diverses (Metcalfe et al., 2004) • Impact sur l’image corporelle, sur « l’estime de soi » – Perte de satisfaction de l’image corporelle : 36 % (Frost et al., PLAN CANCER: 2009-2013 MESURE 23: Développer des prises en charge spécifiques pour les personnes atteintes de cancers rares ou porteuses de prédispositions génétiques ainsi que pour les personnes âgées, les enfants et les adolescents. LES SOURCES DU CONCEPT • Jeune âge de survenue • La bilatéralité fréquente • Le type de cancer: BRCA1 : cci ht grade,RH neg, HER2 neg BRCA 2: grade 2 à 3 , RH pos, CERB2 neg • La lourdeur de la stratégie de surveillance qui permet un diagnostic précoce mais pas la survenue des cancers • Chimio-prévention?? MASTECTOMIE PROPHYLACTIQUES FEMMES MUTÉES BRCA 1 CANCER: La femme de Tom Hanks a dû subir une ablation des seins Il s’agit d’un choix personnel de la personne porteuse d’une mutation BRCA1/2. La décision de la patiente, qu’elle soit de recourir, ou de ne pas recourir, à la chirurgie prophylactique est légitime. Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique Mastectomie prophylactique bilatérale : taux selon les pays Metcalfe IntJCancer 2008 La mastectomie prophylactique a fait l’objet de publications majeures par des équipes internationales. Son bénéfice carcinologique est indiscutable chez les patientes porteuses de mutation génétique. Toutefois, son impact sur la qualité de vie, son retentissement psychologique, esthétique, sexuel, fonctionnel, douloureux sont tels que sa programmation ne peut et ne doit jamais être réalisée en urgence. La reconstruction mammaire immédiate bilatérale par implant provisoire ou définitif avec conservation de l’étui cutané et du complexe aréolomamelonnaire peut constituer une issue radicale positive chez des patientes demandeuses et motivées, à haut risque génétique, encadrées par une équipe pluridisciplinaire. Tout geste de mastectomie prophylactique doit être discuté après concertation du chirurgien et de l’oncogénéticien impliqués dans la prise en charge de la patiente (accord professionnel). Une consultation avec un psychologue doit systématiquement être proposée à la patiente (accord professionnel). On veillera à ce qu’une période de réflexion pour la patiente soit respectée. Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique ÉTUDES CLINIQUES SUR L’EFFICACITE DE LA MP • Etudes observationnelles, rétrospectives ou prospectives non randomisées • Biais statistiques • Etude princeps: Hartmann NEJM 1999 cohorte rétrospective de 639 p de 1960 à 1993. 2/3 ht risque 1/3 risque modéré 90 % de réduction de cancers du sein/ pop témoin Bénéfice en survie inconnu Efficacité des mastectomies prophylactiques Étude prospective hollandaise Meijers-Heijboers et al. NEJM 2001 « Breast cancer after prophylactic bilateral masectomy in women with BRCA1 and BRACA2 mutation » 139 femmes mutées non atteintes au début de l’étude : - 76 ont choisi une mastectomie totale bilatérale - 63 ont opté pour une surveillance (examen clinique semestriel, mammographie + ou – IRM annuelle. Suivi moyen : 3 ans Aucun cancer chez les femmes opérées 8 cancers diagnostiqués chez les femmes surveillées. (incidence attendue) Efficacité de la mammectomie prophylactique bilatérale Meijers-Heijboer et al : N Engl J Med. 2001 Jul 19;345(3): 159-64 Seule étude prospective - 139 patientes avec mutation BRCA1/2 - 76 mammectomies totales et 63 patientes avec surveillance BRCA1 Mammectomie Surveillance 84 % 89 % Résultats : BRCA2 16 % 11 % - Suivi moyen de 3 ans - Groupe mammectomie bilatérale : 0 cancer - Groupe surveillance : 8 cancers P = 0,003 (IC 95 % :0-0,36) 1 décès parmi les 8 cancers. À noter 58 % avec mammectomie et 38 % avec surveillance ont eu une ovariectomie prophylactique Cancer du sein après MP Étude PROSE (11 centres) 483 BRCA12 105 MP âge moyen 38 ans 378 contrôles Suivi 6 ans Cancer du sein : 2 % groupe MP 49 % groupe contrôle Réduction risque 90 % Rebbeck. JCO 2004 Recommandations des experts pour la pratique de la mammectomie prophylactique (MP) avant 2005 - Pas de MP avant 30 ans ou si risque de cancer du sein < 20 % - MP envisageable mais non recommandée en cas de syndrome sein pur ou sein/ovaire si une mutation est prouvée par la biologie ou si le risque de cancer du sein est > 60 % - MP controlatérale envisageable : en cas d’antécédent personnel de cancer du sein unilatéral et si le pronostic en est considéré comme favorable Recommandations des experts pour la pratique de la mammectomie prophylactique (MP) en 2005 - Indication pluridisciplinaire - Espérance de vie importante (bénéfice significatif) - Reconstruction mammaire (immédiate) systématiquement proposée - Mammectomie prophylactique recommandée si compatibilité avec qualité de vie - Information complète : avantages, risques, alternatives, complications ++++ - Délai de réflexion (3 à 6 mois) - Consultation/psychologue - Suivi clinique et psychologique La décision d’une reconstruction doit relever du choix de la patiente après exposé des différentes possibilités (reconstruction ou pas, immédiate ou différée, les différentes techniques de reconstruction) (accord professionnel). Recommandation professionnelles : Chirurgie prophylactique des cancers avec prédisposition génétique Mastectomie prophylactique : Techniques Chirurgicales Techniques chirurgicales - Mastect totale - Pas de geste axillaire - Conservation peau PAM - Reconstruction immédiate Conséquences de la mammectomie prophylactique Masectomie ablation des PAM Mastectomie prophylactique Risque KS : 40-80 % ! <5% Reconstruction complexe : - Plusieurs temps opératoires - Complications possibles Opérateurs spécialisés chirurgie prophylactique Mastectomie prophylactique : Conclusions - Réduction risque cancer du sein - Réduction mortalité estimée 2 % à 10 ans - Acceptabilité ? - Âge ? - Séquelles +++ ! Alternatives ?
