Cas N° 1

JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010 1
Docteur Jean-Michel GUERIN - Hôpital Lariboisière - Paris
[email protected] - 01 49 95 85 69
Leçon d’un dilemme à partir de deux cas
exemplaires d’EIG
Bien analyser les causes profondes, bien déployer les conclusions
Atelier n°
3Evénements indésirables : quatre défis culture,
ressources, méthodes, responsabilités
Paris La Villette -Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 29 et mardi 30 novembre 2010

JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010 2
Problématique: le dilemme
Nous sommes sollicités pour signaler les évènements
indésirables (EI) et à faire des analyses des causes (avec ou sans
RMM) dans tous les secteurs d’activité
Cette approche peut être une première étape dans la démarche
d’identification à priori, et permet une cartographie des EI. Elle
permet aussi de mobiliser les différents services.
Faire une étude des causes profondes latentes demande du
travail d’organisation, de recherche, de réunions donc du temps
disponible, alors que les effectifs présents se réduisent.
Faut il privilégier le nombre d’enquêtes souvent superficielles,
ou au contraire faire un petit nombre d’études en profondeur, avec
une diffusion large des recommandations dans l’établissement ?
Une troisième voie est elle possible ?

JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010 3
Cas N° 1: transferts en interne de patients graves
Problème récurrent lors du transport interne de patients en état critique entre
différents services (réanimation, imagerie, salles d’intervention) qui existe dans
toutes les structures ayant des patients en état critique.
Les données de la littérature montrent que ce problème est fréquent, universel.
Réunions dans chaque service où un évènement est survenu (type RMM) avec
conclusions qui serviront de base de discussion à un groupe de l’hôpital.
Réunions de groupes de travail pluri-professionnels définissant le type
d’accompagnement (nombre et qualité) en fonction de:
La gravité du patient (échelle spécifique du transport)
Le matériel utilisé pour le transport
Les locaux
Le circuit du patient
Le circuit des demandes a été revu
Une check- liste de départ a été établie
Validation finale en séance plénière

JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010 4
Cas N° 1: transferts en interne de patients graves
Type de facteurs Facteurs contributifs
Institutionnel ventilateur de transport « lourd » disponible
Tuyaux de raccord court ne permettant pas le raccord O2, Air ou vide mural en
cas d’attente
Organisationnel Pas de procédure de vérification avant départ (batteries, fils, tuyaux,
perfusions,…)
Pas de procédure pour problème de transport prévisible
Programmation des patients graves
Organisation segmentée du transport de patient grave
Définir le rôle de chaque intervenant
Environnement
du travail Déterminer le type de matériel à prendre, et les relais éventuels à prévoir
Facteurs
d’équipe Pas de supervision ni médicale ni soignante du transport Communication entre la réanimation et les services exécuteurs
Composition de l’équipe d’accompagnement
Réglage des alarmes
Individuels Connaissance de la pathologie et du matériel utilisé
Accélération de la perfusion par la radio pour « laver la veine »
Liés aux taches
à effectuer Opposition entre démarche scientifique et de soins. Redéfinir les besoins Multiples intervenants avec taches non clairement identifiées
Liés aux patients Gravité du patient
Urgence des demandes

JM GUERIN JIQHS 29 Nov 2010 5
Facteurs contributifs corrections
ventilateur de transport « lourd » disponible
Tuyaux de raccord court ne permettant pas le raccord O2,
Air ou vide mural en cas d’attente
Achat de ventilateur lourd
Achat de tuyaux longs réservés aux transports
Pas de procédure de vérification avant départ (batteries,
fils, tuyaux, perfusions,…)
Pas de procédure pour problème de transport prévisible
Programmation des patients graves
Organisation segmentée du transport de patient grave
Définir le rôle de chaque intervenant
Check liste de départ
Procédure transport
Définition de nouveaux circuits de demande
urgente
Définition du rôle de chacun
Déterminer le type de matériel à prendre, et les relais
éventuels à prévoir Check liste de départ
Pas de supervision ni médicale ni soignante du transport
Communication entre la réanimation et les services
exécuteurs
Composition de l’équipe d’accompagnement
Réglage des alarmes
Détermination de la composition de l’équipe
selon la gravité du patient
Check liste de départ avec vérification des
alarmes
Connaissance de la pathologie et du matériel utilisé Formation des accompagnants juniors dès leur
arrivée à la surveillance ces patients
transportés et au matériel utilisé
Opposition entre démarche scientifique et de soins.
Redéfinir les besoins
Multiples intervenants avec taches non clairement
identifiées
Redéfinition des examens indispensables aux
soins des patients critiques
Définition du rôle de chacun
Gravité du patient
Urgence des demandes