Marqueurs biologiques d`évolution
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Marqueurs biologiques d’évolution Virologie Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses CHU Pontchaillou Rennes, France Bujumbura, avril 2008 A retenir • Marqueurs biologiques évolutifs – CD4 • Reflètent l’état des défenses immunitaires • Prédisent le risque d’IO – Charge virale (ARN-VIH) Virologie • Reflet de la contagiosité (risque de transmission) • Prédisent la vitesse de diminution des CD4 LA LYMPHOPENIE CD4 1ère phase séroconversion 2ème phase asymptomatique 3ème phase 4ème phase progression SIDA Diagnostic et suivi virus CD4 mois Années Évolution naturelle Contamination Primo-infection T4 1000 Amaigrissement, diarrhée, prurigo… Candidoses buccales, leucoplasie de la langue, zona… TUBERCULOSE PNEUMOCYSTOSE CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE Diagnostic et suivi 200 Charge virale TOXOPLASMOSE CEREBRALE CYTOMEGALOVIRUS MYCOBACTERIES 1 à 6 mois 3 à 15 ans Temps Interprétation de la mesure des CD4 • Valeurs normales : 1000/mm3 • Infections opportunistes mineures : CD4 entre 350 et 200/mm3 • Infections opportunistes majeures (SIDA) Diagnostic et suivi – CD4 < 200/mm3 • %CD4, rapport CD4/CD8 – pas d’intérêt (sauf enfants) • Possibles valeurs aberrantes – Infection aiguë – Problèmes techniques La charge virale VIH en pratique • Plutôt exprimée en log10 – 1 log = 10, 2 log = 100, 3 log = 1000, – 6 log = 1 millions de copies, etc… • Variations significatives si > 0,5 log Diagnostic et suivi – Soit nombre de copies x 3 • 3 informations – La vitesse de diminution des CD4 – Le risque de transmission – L’échec des ARV Histoire naturelle de l'infection par le VIH Deux paramètres différents : - Charge virale : vitesse d'évolution = plus faible sous traitement - Taux de CD4 : distance du terme = plus grande sous traitement Charge virale 1 000 10 000 Diagnostic et suivi 100 000 6 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100 Taux de CD4 D'après Coffin T. La Lettre de l'Infectiologue 1996 ; XI, 14 : 406-9 RESTAURATION IMMUNITAIRE SOUS ARV augmentation des CD4 traitement 500 CD4 totaux 300 CD4 mémoires Diagnostic et suivi 400 200 100 CD4 naives Gain moyen, la première année, en Afrique : + 150 CD4/mm3 RESTAURATION IMMUNITAIRE Protection clinique spectaculaire Déclin massif de la mortalité liée au VIH Diagnostic et suivi Diminution (France, 68 hôpitaux, 66200 patients, 1996-97) - 50% tuberculoses - 64% toxoplasmoses - 68% pneumocystoses - 80% infections CMV Possibilité d ’arrêt des traitements préventifs contre certaines infections opportunistes Evolution du SIDA en France As s oc iations antirétrovirales 6 000 Nouvelles as s oc iations antirétrovirales avec inhibiteur de protéas e Nombre de nouveaux cas Diagnostic et suivi 5 000 4 000 AZT en monothérapie 3 000 2 000 Ac c es s ibilité du dépis tage Déc ouverte du VIH 1 000 0 1978 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année de diagnostic du sida * données redressées Et en Afrique…(1) • Revue de la littérature Africaine Diagnostic et suivi – – – – 28 études 14 pays d’Afrique sub-Saharienne 6052 patients Observance très bonne (> 95%) chez 68% à 99% des patients – Si ARV gratuits… C. Akileswaran et al. Diagnostic et suivi Et en Afrique …(2) • Revue de la littérature Africaine (suite) – Après un an de trithérapie • Gain médian de poids : + 5 kg (de + 1,5 à + 10,7 kg) • Gain médian de CD4 : + 140/mm3 (moyenne + 166) • Effets indésirables : 14,3% à 80,2% (17 études) – Anémie – Rash (allergie à la névirapine) – Neuropathie périphérique • Mortalité médiane à 1 an : 7,4% (range 0 à 27%) • Problème des perdus de vue C. Akileswaran et al. Ailleurs…(1) • Le modèle Haïtien – 1004 patients Diagnostic et suivi • 94 enfants < 13 ans • 55% femmes – – – – Médiane de CD4 à l’entrée = 131/mm3 52% stade SIDA AZT/3 TC + EFV (62%) ou NVP (23%) Survie à 1 an (Kaplan Meier) • 87% (adultes) • 98% (enfants) • Contre 30% sans ARV dans cette population P. Severe et al. Ailleurs…(2) • Le modèle Haïtien – Après un an de trithérapie Diagnostic et suivi • Gain médian de poids : + 5,5 kg • Gain médian de CD4 : + 163/mm3 (moyenne + 166) • Changement traitement pour effets indésirables : 11% – Symptomes neuro-psy (6% EFV) – Anémie (5% AZT) – Rash (3% NVP) • Charge virale indétectable (< 400 cp/mL) : 76% P. Severe et al. Critères de mise sous traitement antirétroviral au Burundi • Patient informé et adhérent à la démarche : • Si la numération des CD4 est possible: – Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4 – Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 – Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200 Diagnostic et suivi • Si la numération des CD4 est impossible: – Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre total de lymphocytes – Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200
