Cours 2 maladies opportunistes au cours de l`infection par le VIH

Cours n°2 : infectieux
29/10/2009
Maladies opportunistes au cours de l’infection par le
VIH
Généralités
Définition
 Maladies infectieuses ou tumorales liées à l’immunodépression.
 Infections à micro organismes qui ne se développent pas chez un sujet sain ou
localisations atypiques.
 Tumeurs spécifiques ou non.
 Degré d’immunodépression conditionne le risque de survenue: prophylaxie primaire
selon le degré.
 Récidive après traitement: prophylaxie secondaire
Parasitoses



Pneumocystose.
Toxoplasmose.
Cryptosporidiose, Microsporidiose.
Pneumocystose pulmonaire
 Pneumocystis jiroveci
 Maladie opportuniste la plus fréquente (60% des VIH+)
 Contamination par voie aérienne; éventuellement interhumaine
 CD4<200
 Inaugurale
Diagnostic
* Clinique
• Début progressif, pendant plusieurs jours :
- Pneumopathie subaiguë, début progressif (toux, gêne respiratoire)
- Fièvre modérée et petite altération de l’état général
- Inefficacité des traitements ATB standard faisant évoquer le diagnostic après
plusieurs jours d’évolution
• A un stade plus avancé, évolution vers :
- Insuffisance respiratoire aiguë
- Fièvre 39-40°C
Patient à adresser à l’hôpital
* Gaz du sang: hypoxémie sévère;
* Biologie: Élévation du taux des LDH.
* Radio de Thorax: pneumonie interstitielle bilatérale
* Crachats induits
Si l’état clinique le permet (GDS), sous O2 :
* Fibroscopie bronchique + lavage bronchiolo- alvéolaire (LBA) pour examen
parasitologique (coloration de Gomori-Grocott, ou immuno-fluorescence)
Traitement
En urgence, dès la suspicion du diagnostic (ne négativera pas les prélèvements):
 TMP+SMX: Bactrim® (Forte: PO 6cp/j ou IV: 12 ampoules/j) 21 jours
- Contre indiqué si antécédent d’allergie aux sulfamides,
- Effets secondaires ++ (40%):
- allergie +++: Rash cutané (Risque syndrome de Lyell) +++, examen cutané quotidien
pdt 15 jours/ Fièvre
- anomalie du bilan hépatique, insuffisance rénale, hyperkaliémie, neutropénie,
anémie.
Ou
Pentamidine IV (puis aérosols après amélioration)
 O2 (lunettes, MHC, VNI, IOT)
 Corticothérapie adjuvante si hypoxémie importante (PaO2< 75 mmHg)
 Traitement antirétroviral débuté après la phase aiguë
Evolution
- Pronostic sans traitement : mortalité dans 50% cas
- Prophylaxie par Bactrim® ou Aérosols de pentamidine (Pentacarinat®)
 Primaire en l’absence d’ATCD de pneumocystose si CD4<200/mm3
Ou
 Secondaire après une pneumocystose tant que CD4<200
Arrêt de la prophylaxie quand les CD4 sont durablement ++ supérieurs à 200/mm3
Toxoplasmose cérébrale
 70% de la population générale a fait une primo-infection à Toxoplasma gondii
 Réactivation de kystes à la faveur d’une immunodépression (CD4<100/mm3)
 Prévalence au cours du sida corrélée à celle de la population générale
- France : 20- 40 % des patients sida non traités
- Etats-Unis : 10 %
 Très forte réduction de la prévalence avec la trithérapie: 1 cas pour 100 malades/an
après 1996
Diagnostic
* Clinique
Signes neurologiques:
 Céphalées,
 Déficit (paralysie, amputation du champ visuel, aphasie…)
 Convulsions
 Confusion, troubles du comportement
ET
Fièvre
Plus rarement, atteintes disséminées (oculaires, pulmonaires, myocardiques…)
* Sérologie toxoplasmose: Une sérologie négative exclut le diagnostic mais une sérologie
positive ne le confirme pas
TDM ou IRM cérébral : image d’abcès en cocarde, lésion le + svt unique. Effet de masse
déplaçant la ligne médiane
Diagnostic différentiel: Lymphome+++
Traitement curatif
- Malocide® 50mg/j + Adiazine® 4g/j pendant 6 semaines
Effets secondaires multiples:
 Allergies cutanées+++: surveillance quotidienne++
 Hématotoxicité (leucopénie, anémie, thrombopénie)
 Anomalies du bilan hépatique
 Coliques néphrétiques : prévention par boisson alcalines (Vichy)
- Traitement anti-œdémateux (Glycérol, Lasilix)
- Traitement antiépileptique
Evolution:
Amélioration : 2 à 7 jours
Contrôle neuroradiologique (IRM/ TDM) : 10 à 15 jours
Si pas d’amélioration clinique / radiologique
 Vérification prise des médicaments / posologie
 Biopsie stéréotaxique : Lymphome+++
Prévention
- Prophylaxie par Bactrim® ou Malocide+ Adiazine
 Primaire en l’absence d’ATCD de toxplasmose si CD4<200/mm3
Ou
 Secondaire après une toxoplasmose tant que CD4<200
Arrêt de la prophylaxie quand les CD4 sont durablement ++ supérieurs à 200/mm3
- Pour les sujets n’ayant jamais été en contact avec Toxoplama gondii (sérologie
toxoplasmose négative):
Eviter les contacts avec les chats, bien laver et bien cuire les aliments.
Parasites intestinaux : Cryptosporidiose, isosporose, microsporidiose
 Diarrhées importantes +++
 Diagnostic par examen parasitologique des selles, répété 3 jours de suite
 Décès (avant les IP)
Viroses
 CMV
 LEMP
 HSV
 VZV
CMV
 80% de primo-infections avant 30 ans.



CD4< 50-100/mm3
Virémie CMV positive (antigénémie pp65 ou PCR)
Atteinte la + fréquente: Rétinite à CMV (troubles visuels)  fond d’œil tous les 3
mois.
Digestive: œsophagite, colite, hépatite, cholangite.
Neuro: encéphalite, méningoradiculite.
Traitement IV 15 à 21 j (ganciclovir) puis relais PO



LEMP
 Maladie du système nerveux central
 Démyélinisation
 Immunodépression: CD4<200/mm3
 Virus JC, réactivé par le VIH
 Troubles neurologiques variables (déficits, syndromes confusionnels, troubles psy)
 Diagnostic: IRM (Hyposignaux) et PL (PCR JC+ ds LCR)
 Pas de traitement spécifique: ARV+++
Infections bactériennes
 Tuberculose
 Mycobactérioses atypiques
 Pyogènes
Tuberculose
 Bacille de Koch
 Très fréquente surtout chez sujets venant de régions de forte prévalence (Afrique,
Asie)
 Immunodépression modérée.
 Pulmonaire, ganglionnaire, hépatique, splénique, osseuse, méningée…
 Diagnostic confirmé par mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis dans
l’organe atteint
Traitement
 Quadri-antibiothérapie par Isoniazide, Rifampicine, Ethambutol et Pirilène
 Durée variable selon la localisation (6 à 12 mois)
 Effets secondaires: hépatiques++, oculaires, hyperuricémie
 Rifampicine: coloration des urines en orange, diminution effet contraception 
préservatifs+++
Prévention
- Vaccination des sujets à risque
- Isolement septique type « air » des sujets contagieux
- Déclaration obligatoire à la DRASS
- Dépistage des sujets contacts
Mycobactéries atypiques (MAC)
 M. avium, kansasii, xenopi.
 Immunodépression sévère (<50 CD4)


Atteinte disséminée: fièvre, AEG, sueurs.
Diagnostic sur isolement de la mycobactérie à partir d’hémocultures spécifiques (« à
MAC »)
 Traitement: quadri-antibiothérapie et restauration immunitaire
Pyogènes
 Infections ORL, pulmonaires, cutanées + fréquentes et potentiellement + sévères que
dans la population générale
 Pneumopathies à pneumocoques répétées : Vaccination antipneumococcique
recommandée
Infections fongiques
 Candidose.
 Cryptococcose.
Candidoses
 Immunodépression peu sévère.
 Tube digestif (œsophagienne, oropharyngée).
 Dysphagie, odynophagies, douleurs, brûlure, aspect local évocateur (FOGD).
 Gynécologique.
 Pas pulmonaires ni disséminées.
 Traitement: amphotéricine B local ou fluconazole voie générale.
 Prévention primaire: soins topiques locaux (BDB c/o immunodéprimés sévères)
Cryptocoques
 Méningites+++, pneumonies, septicémie, atteinte disséminée.
 PL: coloration à l’encre de chine.
 Traitement: amphotéricine B.
Manifestations tumorales
 Kaposi
 Lymphomes
 Autres
Sarcome de Kaposi
 Co-infection HHV8
 Caucasiens: stt chez les homosexuels masculins; + fréquentes en Afrique.
 Nodules marron violacés
 Localisation cutanée, muqueuse (digestifs, bronchiques)
 Quelque soit le degré d’immunodépression, progression ++ si immunodépression
sévère.
 Traitement
 ARV++
 Local (cryothérapie) ou général (chimiothérapie)
Lymphomes
 Association à virus EBV.




RR x200
Pas de relation avec le niveau d’immunodépression.
Prolifération de lymphocytes immatures ganglionnaire ou extra-ganglionnaire
Chimiothérapies.
Le syndrome de restauration immunitaire
 Ascension des lymphocytes T sous traitement anti-rétroviral.
 Augmentation de la réponse inflammatoire.
 Cette réaction est majeure dans les organes avec infections opportunistes:
Par exemple lors d’une tuberculose majoration de la fièvre, augmentation du volume
des ganglions, douleurs, aggravation de l’état respiratoire...
 De manière générale, conduit à une aggravation clinique.
 C’est un des arguments pour ne pas mettre en route un traitement ARV lors du
traitement curatif d’une infection opportuniste. En général on attend 6 à 8 semaines
après la mise en route du traitement de l’infection opportuniste.
Conclusion
 Peuvent être révélatrices de l’infection VIH,
 Traitement codifié,
 Parfois pronostic vital engagé.
 Le traitement ARV a transformé le pronostic et celui des pathologies opportunistes