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La Lettre de l’Infectiologue - Tome XVII - n
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8 - novembre-décembre 2002
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ÉDITORIAL
es nouvelles recommandations françaises sur la prise
en charge des personnes infectées par le VIH ont été
publiées en juillet 2002 après le congrès mondial du
sida à Barcelone. En plus de l’actualisation des recommanda-
tions thérapeutiques, ce dernier rapport d’experts prend en
compte de nouvelles problématiques de l’infection à VIH non
abordées jusqu’alors et dépassant le cadre médical strict. Les
données épidémiologiques récentes renforcent la notion d’une
dynamique active de l’épidémie en France, avec une transmis-
sion hétérosexuelle autant qu’homosexuelle masculine, une aug-
mentation du nombre de femmes atteintes, un relâchement des
comportements de prévention concernant le VIH et les autres
infections sexuellement transmissibles. Les politiques de dépis-
tage et de prise en charge précoces restent défaillantes, un nombre
trop important de malades n’étant dépistés qu’à un stade tardif.
AXE 1 : LE MALADE ET LES SOINS
Le premier axe du rapport concerne les soins, avec la prise en
charge thérapeutique de l’infection à VIH et des infections oppor-
tunistes. L’instauration du traitement antirétroviral reste recom-
mandée quand les patients sont symptomatiques. En revanche,
compte tenu des effets indésirables, le traitement est retardé chez
les patients asymptomatiques. Pour ces patients, le traitement
n’est recommandé que s’ils ont moins de 200 lymphocytes
CD4/mm3,est à envisager s’ils ont entre 200 et 350 CD4/mm3,
mais n’est pas indiqué s’ils ont plus de 350 CD4/mm3. La charge
virale n’entre plus en compte dans les indications thérapeutiques,
sauf si elle est supérieure à 100 000 copies/ml chez des patients
qui ont entre 200 et 350 CD4/mm3. Le traitement initial doit tou-
jours comporter une association de trois molécules parmi les
quinze actuellement disponibles, en préférant les molécules
connues pour leur plus faible toxicité à long terme. Les inhibi-
teurs non nucléosidiques se situent au même niveau que les inhi-
biteurs de protéase en termes d’efficacité pour un premier trai-
tement. Si la compréhension et l’adhésion du patient représentent
un préalable indispensable à la mise en route du traitement, elles
sont aussi requises pour le long terme.
Ultérieurement, en cas de succès, le traitement peut être sim-
plifié au cas par cas avec des substitutions de molécules entre
elles, dans un souci d’allègement ou de gestion de toxicité. Dans
les situations d’échec, le traitement doit être modifié sans
attendre une élévation importante de la charge virale. Ces modi-
fications, qui prennent en compte les résultats des tests géno-
typiques de résistance et les dosages des antirétroviraux, sont
faites de façon concertée entre les différents partenaires médi-
caux. Les indications du suivi pharmacologique des antirétro-
viraux sont précisées aux différentes phases du traitement.
AXE 2 : LE MALADE ET SA VIE
Le deuxième axe s’articule autour des patients, en prenant en
compte différentes spécificités (populations migrantes et des
départements français d’Amérique, personnes en situation pré-
caire ou incarcérées), et en prenant en charge les problèmes de
prévention et ceux liés à la sexualité. La prise en charge sociale
engagée en parallèle des soins est un élément majeur à consi-
dérer. Le pôle femme-enfant constitue un point fort de ce nou-
veau rapport : les aspects sociaux, médicaux (gynécologiques)
et la contraception sont développés ; les particularités théra-
peutiques pendant la grossesse sont réduites ; l’accès à la
procréation est élargi ; la prise en charge des enfants et des
adolescents se rapproche de plus en plus de celle de l’adulte,
en termes de traitement et de suivi.
AXE 3 : ORGANISATION DES SOINS EN FRANCE
Le troisième axe s’intéresse à l’organisation des soins en France.
Si le nombre d’hospitalisations a diminué entre 1996 et 2000, les
consultations se sont alourdies du fait des complications des trai-
tements, de la prise en charge des co-infections avec les virus des
hépatites, des actions dans le domaine de l’éducation et de la pré-
vention, faisant intervenir de nombreux partenaires médicaux et
psychosociaux. Le CISIH doit rester, pour les experts, la struc-
ture clé de la prise en charge hospitalière des patients infectés,
la formation des médecins de ville devant être poursuivie.
Ainsi, cette nouvelle version des recommandations françaises
renforce la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire des
patients infectés par le VIH en 2002, prenant en compte d’une
part les composantes médicales, psychosociales et éducatives
et, d’autre part, les spécificités individuelles de ces patients. !
Infection à VIH en 2002 : des recommandations élargies
" C. Goujard*
* Service de médecine interne et maladies infectieuses, hôpital de Bicêtre,
94275 Le Kremlin-Bicêtre.
L
#Prise en charge des personnes infectées par le VIH :
recommandations du groupe d’experts.
Rapport 2002 sous la direction de J.F. Delfraissy.
Médecine-Sciences, Ed. Flammarion. 2002, Paris.