Déterminants du retour veineux

Déterminants
du retour veineux
Céline GIL
DESC Réanimation médicale
Nice - Juin 2010
Les 4 déterminants « classiques »
du débit cardiaque
Loi de Franck Starling
• La force de contraction du myocarde croît
en réponse à un étirement des fibres
musculaires
Patterson SW, Starling EH. On the mechanical factors
which determine the output of the ventricles. J Physiol
(Lond) 1914.
• Le retour veineux est un débit et non un
volume
• A l’équilibre, le retour veineux est égal au
débit cardiaque
Loi de Poiseuille
RV = (PSM – POD) / RRV
• PSM : Pression systémique moyenne
=> pression motrice du retour veineux
• POD : Pression oreillette droite
=> pression s’opposant au retour veineux
• RRV : Résistance au retour veineux
Poiseuille JM. Recherches expérimentales sur le
mouvement des liquides dans les tubes de très petits
diamètres. Comptes Rendus Acad Sci 1840.
POD
Attention
• Différence entre POD transmurale
(approximée par la mesure de la PVC) et
POD intraluminale (pression d’opposition
au retour veineux)
POD
Attention
PODtm
(ou PVC mesurée)
PODil
POD
Attention
P.Vignon
POD
Attention
RV = (PSM – PODil) / RRV
• Différence entre POD transmurale
(approximée par la mesure de la PVC) et
POD intraluminale (pression d’opposition
au retour veineux)
• Donc en inspiration spontanée
– ↓ la PODil
– ↑ la PODtm ( et ↑ le débit selon loi de Starling)
La courbe de retour veineux
de Guyton
• Etude chez des chiens privés de réflexes
• Mise en place d’une circulation
extracorporelle entre OD et cavités
gauches
• Etude des modifications du RV en fonction
de différents niveaux de POD
Guyton AC, Lindsey AW, Abernathy B, Richardson T.
Venous return at various right atrial pressures and the
normal venous return curve. Am J Physiol 1957.
La courbe de retour veineux
de Guyton
Collapsus
veineux
Pompe
à l’arrêt
Guyton AC, Lindsey AW, Abernathy B, Richardson T.
Venous return at various right atrial pressures and the
normal venous return curve. Am J Physiol 1957.
Représentation schématique du
retour veineux
Loi de Poiseuille
RV = (PSM-POD)/RRV
B.Cholley. SFAR 2006.
Les déterminants du retour veineux
Retour veineux (L/min)
Hypervolémie Compliance faible
Normal
Hypovolémie Compliance élevée
POD (mmHg)
Loi de Poiseuille
RV = (PSM-POD)/RRV
Les déterminants du retour veineux
Retour veineux (L/min)
Résistances basses
Normal
Résistances élevées
POD (mmHg)
Loi de Poiseuille
RV = (PSM-POD)/RRV
Les déterminants du retour veineux
Loi de Poiseuille
RV = (PSM-POD)/RRV
Exemples cliniques
• Marathonien
– ↓ Volume (Déshydratation)
– Mais vasoconstriction
(↓ Compliance)
– ↓ POD (Bonne contractilité et
↑ Fréquence cardiaque)
= > ↑ RV
Exemples cliniques
Hypervolémie Compliance faible
Normal
Hypovolémie Compliance élevée
– ↓ POD
Retour veineux (L/min)
• CEC
Collapsus
veineux
POD (mmHg)
Exemples cliniques
• Bloc sympathique
– ↑ Compliance
avec ↓ PSM
– Compensation
• ↑ Volémie
• Veinoconstricteur
Exemples cliniques
• Ventilation en
pression positive
PODtm
Ppl
PODil
Loi de Poiseuille
RV = (PSM-PODil)/RRV
Exemples cliniques
• Ventilation en
pression positive
Sans PEEP
Retour veineux (L/min)
Avec PEEP
POD (mmHg)
Anesthésie et Réanimation chirurgicale.
Kamran Samii.
Loi de Poiseuille
RV = (PSM-POD)/RRV
Conclusion
• Le retour veineux
– est égal au débit cardiaque
– répond à des bases simples de physiologie
• L'anesthésiste-réanimateur interfère
constamment avec les déterminants du
retour veineux.
Bibliographie
• Anesthésie, Réanimation Chirurgicale. K. Samii. 3°
édition. Médecine et Science Flammarion.
• Retour veineux. Physiologie et implications
cliniques. B. Cholley, D. Payen. Les essentiels.
Congrès SFAR 2006.
• Venous fonction and central venous pressure. S.
Gelman. Anesthesiology 2008. (108) p735-48.