RETOUR VEINEUX ET DEBIT CARDIAQUE
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D.Salvan DESC REANIMATION, Bordeaux 24 mars 2010 1. Déterminants du retour veineux 2. Couplage retour veineux-débit cardiaque 3. Réservoir veineux 4. En pratique DC = FC X VES VES ‐>Contractilité ‐> Postcharge ‐> Précharge : ‐ Compliance ‐ Retour veineux Débit cardiaque ( boucle fermé) à l’équilibre Quantité sang quittant le cœur (DC) = Quantité sang retournant au cœur ( retour veineux) DÉTERMINANTS DU RETOUR VEINEUX PSM = pression systémique moyenne Pression motrice Loi de Poiseuille Débit = ∆P/R POD = pression de l’oreillette droite Pression « frein », à vaincre RV = PSM‐POD RRV RRV = Résistance au retour veineux 1‐PRESSION DE L’OREILLETTE DROITE OD= aboutissement retour veineux VES • Conception de Sarnoff POD et précharge droite POD • POD = Pression s’opposant au retour veineux 2‐PRESSION SYSTEMIQUE MOYENNE • Difficulté de mesure • Fonction : ‐ Contenu sanguin ( volémie) ‐ Contenant ( tonicité paroi, Pextrinsèque) PRESSION SYSTEMIQUE MOYENNE RV = (PSM‐POD)/RRV Meilleur RV si POD ≈ 0 , Pas d’↑RV si POD <0 7 D’après Guyton 1955, chez des chiens privés de reflexes ↑Volémie ↓ Volémie 3‐ RESISTANCE AU RETOUR VEINEUX • Très faible, • variations infimes ‐> modification pente‐>RV ++ Diamètre veine ↓ (veines collabés) RRV↑RV ↓ Magder Crit Care Med 1998 AUTRES DETERMINANTS DU RETOUR VEINEUX • Pompe cardiaque • Pompe respiratoire et effet VM • Pompe musculaire • Valvules Pinsky Care Med 1997 Couplage retour veineux‐ fonction cardiaque RV ou DC POD Remplissage vasculaire RV ou DC ∆DC ∆DC ∆P ∆P POD Dysfonction cardiaque RV ou DC POD RESERVOIR VEINEUX • 70% de la volémie Artères 15% Circulation pulm 10% Ventricules 5% Volémie ≈ 75ml/kg RESERVOIR VEINEUX • 70% de la volémie • Fonction réservoir des territoires veineux DEBIT 30% RESERVOIR VEINEUX • 70% de la volémie • Fonction réservoir des territoires veineux • Volume contraint / non contraint (stressed/unstressed) Etude de Magder modèle de la baignoire : volume contraint 20ml/kg PSM Volume contraint Pression motrice PSM ‐ POD POD Volume non contraint Forme du contenant : Tonus vasomoteur Capacitance du réservoir veineux Interdépendance VD‐VG RA Circulation pulmonaire PIT PIA RV Péricarde Circuit fermé : couplage veino‐ ventriculaire VASOMOTRICITE VEINEUSE PSM Volume contraint POD Volume non contraint α‐agonistes : Mobilise volume non contraint Trippodo 1981 β‐agonistes : ↓compliance veineuse ↓volume non contraint Arimura 1992 Comment augmenter le retour veineux + ↓ Gène retour veineux ‐ Limiter PIT : PEEP, Plateau ‐ Contrainte péricardique ↑ PSM ↑ PSM ↓POD Volémie versus volémie efficace Volume contraint Volume non contraint Au repos Capacitance du réservoir veineux Volémie versus volémie efficace Marathonien Insuffisant cardiaque Induction de l’anesthésie Hémorragie En pratique à l’équilibre Débit cardiaque = Retour veineux Intérêt du monitorage DC ++++ Interpréter modifications hémodynamique, Limiter excès de remplissage Remplissage vasculaire RV ou DC POD ↓DC non spécifique ‐ Hypovolémie, ‐ Défaillance ventriculaire ‐ Obstacle Débit cardiaque = signal d’alerte SENSIBLE VOLUME SANGUIN TOTAL veinoconstriction Volume non contraint Volume contraint veinodilatation Compliance veineuse Contractilité Fréquence cardiaque Débit cardiaque Postcharge Pression veineuse Egal à Egal à l’équilibre ’équilibre Précharge = Retour veineux circulation pulmonaire et péricarde RÉSISTANCE VEINEUSE POD Mazerolles Retour Veineux Merci …
