Retour veineux et débit cardiaque P Vignon Réanimation Polyvalente Centre d’Investigation Clinique CHU Limoges Bénéfices attendus du remplissage vasculaire • Augmenter le volume d’éjection systolique et le débit cardiaque (sans augmenter les pressions de remplissage) • Reste insuffisant / inefficace dans certains cas (vasoplégie, dysfonction ventriculaire…) • Effets hémodynamiques influencés par : – Volume administré – Rapidité d’administration – Vasopresseurs associés Efficacité Précharge Saignée puis autotransfusion itérative et remplissage vasculaire : moyenne de 5 chiens Tolérance Swenson J et al. Anesth Analg 1996 ; 83: 1149-53 Vignon P. Curr Opin Crit Care 2005 ; 11 : 227-34 Plan • Déterminants du retour veineux • Répartition de la volémie • Réservoir veineux et impact des interventions thérapeutiques • Retour veineux et débit cardiaque • Conclusions Déterminants du retour veineux Loi de Poiseuille • Débit = P entrée système – P sortie système / R • Débit retour veineux = Psm – POD / RRV – Psm : pression systémique moyenne (mmHg) : motrice P – POD : pression auriculaire droite (mmHg) : à vaincre – RRV : résistance du système veineux (UI) R Psm : pression systémique moyenne Retour veineux = Psm – POD / RRV • Pression en tout point du système vasculaire lors d’une interruption complète de la circulation • Pression motrice du retour veineux • Animal : ~ 8 à 10 mmHg • Magder : modèle de l’élastique Magder S Crit Care Med 1998 ; 26 : 1061-4 P hydrostatique POD : pression auriculaire droite Retour veineux = Psm – POD / RRV • Pression d’aval qui s’oppose au retour veineux (pression à vaincre) • Physiologiquement basse : favorise retour veineux (< 5 mmHg) • Assimilée à la précharge du VD (en fait : PODtm) Mise sous VPP Insp Insuff PVC tm P voies aériennes P pleurale PVC PVC (ou POD) tm : PVC (ou POD) – P pleurale VES (ml) DC P PODtm (mmHg) Courbes de retour veineux de Guyton Absence d’innervation sympathique Guyton, 1991 Psm Psm • • 2 mmHg 10 mmHg Résistance au retour veineux Retour veineux = Psm – POD / RRV • Physiologiquement bcp plus faible que les résistances artérielles systémiques (RAS) • Impact important sur le retour veineux (pressions intravasculaires faibles) • Diminue à mesure que le vaisseau se distend Autres déterminants du retour veineux • Pompe cardiaque : succion / descente valve A-V • Pompe respiratoire : pression pleurale à l’inspiration d’où (cyclique) du retour veineux • Pompe musculaire : écrasement des veines MI par la contraction des muscles squelettique (semelle plantaire, marche) • Valvules anti-retour. Répartition de la volémie Répartition du volume sanguin total Volémie : volume sanguin total de l’organisme (65 à 75 mL/kg : ~ 5 L adulte) ~ 65 % de la volémie est contenue dans le système veineux (rôle de stockage) Volume contraint / non contraint Modèle de la baignoire • P hydrostatique : hauteur eau audessus du point d’évacuation • Correspond au volume contraint • Animal : ~ 25-30% volémie • Le débit du robinet a peu d’influence sur la hauteur d’eau Etude de Magder et al. : • 5 patients arrêt circulatoire à 19°C • Arrêt pompe > 15 min • Volume contraint : 20 ml/kg, soit ~30% de la volémie Magder S Crit Care Med 1998 ; 26 : 1061-4 Arterioles + Capillaires (7%) Arteres (13%) Volume contraint Volume Non contraint Reservoir veineux (65%) Cholley, 2002 Coeur droit (3%) Poumons (9%) Coeur gauche (3%) Réservoir veineux et impact des interventions thérapeutiques Réservoir veineux PSM PSM – POD = pression motrice du retour veineux Volume contraint Volume non contraint POD Capacitance du réservoir veineux Augmentation du retour veineux Tonus sympathique Remplissage Vasoconstricteur Inotrope + Recrutement de volume contraint ? • Animal : stimulation sympathique maximale recrute ~12 à 16 ml/kg de volume contraint (aux dépens du volume non contraint) • Extrapolation chez l’homme : > 1 L chez l’adulte de 70 kgs (soit 3 L de critalloïdes) Clinique : phénomènes adaptatifs déjà activés et le plus souvent dépassés !! Volémie et volémie efficace « volémie efficace » Marathonien Cholley, 2008 Insuffisant cardiaque congestif Retour veineux et débit cardiaque Psm : précharge Halliburton, 1942 Psm : débit cardiaque Retour veineux = débit cardiaque Retour veineux (l/min) Ventricule droit normal • • 2 Débit cardiaque (l/min) DC2 DC1 1 • 3 DC3 Retour veineux (l/min) Débit cardiaque (l/min) 4 3 2 • • • 1 DC • P DC P PODtm (mmHg) Impact de la fonction ventriculaire Retour veineux (l/min) Ventricule droit normal • 1 Débit cardiaque (l/min) DC1 • 2 DC2 Débit cardiaque • Reflète la performance du système cardiocirculatoire dans son ensemble (s’ajuste sur le ventricule le plus défaillant) • Sensible : bon paramètre d’alarme (moins finement régulé que la pression artérielle) • Détermine la perfusion des organes avec la PAm • Teste la réponse du système cardiovasculaire à une intervention ttt donnée (remplissage vasculaire…) : limite atteinte en l’absence d’augmentation du DC. Suivi d’une intervention thérapeutique Situation basale Ao Après épreuve de remplissage VG VES du VG : 68 mL VES du VG : 40 mL baseline 250 ml 125 ml 500 ml Monitorage du débit cardiaque : détermine la limite supérieure du remplissage vasculaire toléré par le patient (absence de congestion veineuse en amont du ventricule le plus défaillant) Swenson J et al. Anesth Analg 1996 ; 83: 1149-53 VES VG VTD VG PTD VG VES VG VTD VG Conclusions Débit cardiaque (1) • Débit cardiaque (DC) = retour veineux • DC détermine la perfusion tissulaire avec la PAm (circulations régionales) • Paramètre le plus sensible pour dépister une défaillance du système cardiocirculatoire Débit cardiaque (1) • Monitorage du DC : identifie le remplissage vasculaire maximal bien toléré (augmentation du DC sans congestion en amont du ventricule le plus défaillant) • Baisse du DC non spécifique : hypovolémie, défaillance ventriculaire gauche / droite, obstacle sur la circulation… • ALARME et outil de MONITORAGE mais n’oriente pas sur le mécanisme de la défaillance circulatoire.