Retour veineux et débit cardiaque

Retour veineux et débit cardiaque
P Vignon
Réanimation Polyvalente
Centre d’Investigation Clinique
CHU Limoges
Bénéfices attendus du remplissage
vasculaire
• Augmenter le volume d’éjection systolique et le débit
cardiaque (sans augmenter les pressions de
remplissage)
• Reste insuffisant / inefficace dans certains cas
(vasoplégie, dysfonction ventriculaire…)
• Effets hémodynamiques influencés par :
– Volume administré
– Rapidité d’administration
– Vasopresseurs associés
Efficacité
Précharge
Saignée puis
autotransfusion itérative et
remplissage vasculaire
: moyenne de 5 chiens
Tolérance
Swenson J et al. Anesth Analg 1996 ; 83: 1149-53
Vignon P. Curr Opin Crit Care 2005 ; 11 : 227-34
Déterminants du retour veineux
Loi de Poiseuille
• Débit = P entrée système – P sortie système / R
• Débit retour veineux = Psm – POD / RRV
– Psm : pression systémique moyenne (mmHg)
– POD : pression auriculaire droite (mmHg)
– RRV : résistance du système veineux (UI)
• Pression systémique moyenne (motrice)
ΔP
• Contrepression dans l’oreillette droite (à vaincre)
• Résistance des veines à l’écoulement
R
Psm : pression systémique moyenne
Retour veineux = Psm – POD / RRV
• Pression en tout point du système
vasculaire lors d’une interruption
complète de la circulation
• Pression motrice du retour veineux
• Difficile à évaluer à cœur battant
car différente en fonction des
territoires veineux
Psm : quelle valeur « in vivo » ?
• Mean circulatory filling
pressure ou pression
systémique moyenne
• Animal : ~ 8 à 10 mmHg
• Homme ?
P hydrostatique : P systémique moyenne
Magder S Crit Care Med 1998 ; 26 : 1061-4
POD : pression auriculaire droite
Retour veineux = Psm – POD / RRV
• Pression d’aval qui s’oppose au
retour veineux (pression à
vaincre)
• Physiologiquement basse :
favorise retour veineux
(< 5 mmHg)
• Assimilée à la précharge du VD
(en fait : PODtm)
Halliburton, 1942
VES (ml)
ΔDC
ΔP
PODtm (mmHg)
Courbes de retour veineux de Guyton
Absence d’innervation sympathique
Guyton, 1991
↑ Psm
↓ Psm
•
•
2
mmHg
10
mmHg
Résistance au retour veineux
Retour veineux = Psm – POD / RRV
• Physiologiquement bcp
RRV -
plus faible que les
résistances artérielles
systémiques (RAS)
• Impact important sur le
retour veineux (pressions
intravasculaires faibles)
• Diminue à mesure que le
vaisseau se distend
RRV +
Retour
Veineux
(L/min)
La pente de la courbe du retour
veineux diminue avec l’augmentation
de la résistance au retour veineux
(RRV) à Psm constante
RRV -
Psm
RRV +
0
7
POD (mmHg)
Autres déterminants du retour veineux
• Pompe cardiaque : succion / descente valve A-V
• Pompe respiratoire : pression pleurale
↓ à l’inspiration d’où ↑ (cyclique) du retour veineux
• Pompe musculaire : écrasement des veines MI par la
contraction des muscles squelettique (semelle
plantaire, marche)
• Valvules anti-retour.
Mise sous VPP
Insp
Insuff
PVC tm
P voies
aériennes
P pleurale
PVC
PVC tm : PVC – P pleurale
Répartition de la volémie
Répartition du volume
sanguin total
Volémie : volume
sanguin total de
l’organisme (65 à 75
mL/kg : ~ 5 L adulte)
~ 65 % de la volémie
est contenue dans le
système veineux (rôle
de stockage)
Volume contraint / non contraint
• P hydrostatique : hauteur eau audessus du point d’évacuation
• Le débit du robinet a peu
d’influence sur la hauteur d’eau
• Volume contraint animal : ~ 2530% volémie
Etude de Magder et al. :
• 5 patients arrêt circulatoire à 19°C
• Arrêt pompe > 15 min
• Volume contraint : 20 ml/kg, soit
~30% de la volémie
Magder S Crit Care Med 1998 ; 26 : 1061-4
Arterioles
+
Capillaires
(7%)
Arteres
(13%)
Volume
contraint
Volume
Non
contraint
Reservoir
veineux
(65%)
Cholley, 2002
Coeur
droit
(3%)
Poumons
(9%)
Coeur
gauche
(3%)
Réservoir veineux et impact
des interventions
thérapeutiques
Réservoir veineux
PSM
PSM – POD =
pression
motrice du
retour veineux
Volume
contraint
Volume
non
contraint
POD
Capacitance du
réservoir veineux
Augmentation du retour veineux
Tonus sympathique
Remplissage
Vasoconstricteur
Inotrope +
Recrutement de volume contraint ?
• Animal : stimulation sympathique maximale recrute
~12 à 16 ml/kg de volume contraint (aux dépens du
volume non contraint)
• Extrapolation chez l’homme : > 1 L chez l’adulte de
70 kgs (soit 3 L de critalloïdes)
Volémie et volémie efficace
« volémie efficace »
Marathonien
Cholley, 2008
Insuffisant cardiaque
congestif
Retour veineux et débit
cardiaque
Retour veineux = débit cardiaque
Retour
veineux
(l/min)
Ventricule droit
normal
•
•
2
Débit
cardiaque
(l/min)
DC2
DC1
1
•
3
DC3
Retour
veineux
(l/min)
Débit
cardiaque
(l/min)
4
3
2
•
•
•
1
ΔDC
•
ΔP
δDC
ΔP
POD (mmHg)
Impact de la fonction ventriculaire
Retour
veineux
(l/min)
Ventricule droit
normal
•
1
•
2
Débit
cardiaque
(l/min)
DC1
DC2
Débit cardiaque
• Reflète la performance du système cardiocirculatoire
dans son ensemble (s’ajuste sur le ventricule le plus
défaillant)
• Sensible : bon paramètre d’alarme (moins finement
régulé que la pression artérielle)
• Détermine la perfusion des organes avec la PAm
• Teste la réponse du système cardiovasculaire à une
intervention ttt donnée (remplissage vasculaire…) :
limite atteinte en l’absence d’augmentation du DC.
Suivi d’une intervention thérapeutique
Situation basale
Ao
Après épreuve de
remplissage
VG
VES du VG : 68 mL
VES du VG : 40 mL
baseline
250 ml
125 ml
500 ml
Monitorage du débit cardiaque : détermine la limite supérieure
du remplissage vasculaire toléré par le patient (absence de
congestion veineuse en amont du ventricule le plus défaillant)
Swenson J et al. Anesth Analg 1996 ; 83: 1149-53
VES VG
VTD VG
PTD VG
VES VG
VTD VG
Conclusions
Débit cardiaque
• Débit cardiaque (DC) = retour veineux
• DC détermine la perfusion tissulaire avec la PAm (circulations
régionales)
• Paramètre le plus sensible pour dépister une défaillance du
système cardiocirculatoire
• Monitorage du DC : identifie le remplissage vasculaire maximal
bien toléré (augmentation du DC sans congestion en amont du
ventricule le plus défaillant)
• Baisse du DC non spécifique : hypovolémie, défaillance
ventriculaire gauche / droite, obstacle sur la circulation…
• ALARME et outil de MONITORAGE mais n’oriente pas sur le
mécanisme de la défaillance circulatoire.