Diabètiques de Type 2
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Traitement et suivi du diabétique de type 2 Dr PH. Ducluzeau Département de Diabétologie-Nutrition Médecine B, CHU-ANGERS Diabète type 1 & diabète type 2 Décès : 6° Cause Espérance de vie : Diminuée de 5 à 10 ans Insuffisance Rénale : 1° cause Cécité : 1° cause DIABÈTE Neuropathie et/ou artériopahtie 40 à 50% des patients Mal Perforant Plantaire Mortalité cardio-vasculaire : Risque augmenté de +/- 3 fois Amputation : 1° cause Prise en charge « multiple » Maladie chronique Causes multifactorielles ++++ habitude de vie Objectifs variés À réévaluer dans le temps Soutien psychologique Maladie aiguë / chronique Efficacité prime Possibilité de différer Equipe médicale Soignant isolé Patient passif Patient actif (coopérant ou non) EDUCATION Education / Information Rôle des intervenants Enseigner, ce n’est pas montrer. C’est faire faire, corriger les erreurs et faire faire à nouveau J’écoute Je vois Je fais J’oublie Je me souviens J’apprends Rôles des intervenants Ils informent documents Soins : clinique / prescription Ils éduquent outils Ils soutiennent, réconfortent, encouragent écoute +++ empathie Les acteurs concernés par la prise en charge des patients diabétiques de type 2 Biologistes Associations de patients Médecins généralistes Pharmaciens Diététicien(ne)s Kinésithérapeute Assistantes sociales Autres spécialistes Cardiologue Neurologue Néphrologue Ophtalmologue Podologue Psychiatre Tabacologue/alcoologue Médecin du sport Endocrinologues Infirmier(e)s De nombreux intervenants centrés sur le patient PROFESSIONNELS Médecins Personnels infirmiers Para-médicaux : kinésithérapeutes Podologues Pharmaciens Prothésistes PATIENTS (groupes) MALADE ASSOCIATIONS MEDIAS Cas clinique : cs pour asthénie diurne Homme - 68 ans - 79 kg - 1m69 (IMC = 27.7 kg/m² ) Tabac = 0 Activité physique : jardine 2h/semaine AF : Mère DT2 + HTA AP : HTA traitée depuis 3 ans Interrogatoire : RAS en dehors d ’une sensation permanente de soif, Poids stable depuis 1 an. Examen clinique TA : 145/87, Dermite ocre des MI, ROT achi abolis , Pouls périphériques +, pas de souffle vascu TT : 104 cm, TH : 96 cm Intertrigo pied droit Biologie à jeun Triglycérides 6.5 g/l HDL-cholestérol 0,27 g/l LDL-cholestérol 0.5 g/l Glycémie à jeun 2.5 g/l HbA1c 9.2 % Créatinine 130 µmol/l Natrémie 124 mmol/l Kaliémie 3.2 mmol/l CRP 5 mg/l Question 1 : Quel est votre diagnostic ? Question 2 : Quels sont les grands principes de la prise en charge de ce patient ? Axes thérapeutiques Diététique: éducation alimentaire Activité physique: conseils personnalisés Addictions: Tabac, Alcool, TCA… Pharmacologique: ADO, Insuline A reprendre ensemble à chaque cs Question 3 : Quels conseils alimentaires proposez-vous ? Prise en charge nutritionnelle Contrôler les apports en graisses Régulariser les apports en glucides complexes et les adapter à l'activité physique Favoriser les aliments de faible densité énergétique et de forte densité nutritionnelle Adapter l'alimentation au rythme de vie du patient Fixer un objectif d'équilibre global et non un équilibre "absolu" Prise en charge nutritionnelle Pas de régime +++, modification des habitudes Les nutriments: diminuer les graisses animales et favoriser les glucides complexes - glucides 50 à 55 % - lipides 3O à 35 %, 1/4 AGS, 2/4 AGMI, 1/4 AGPI - protides 10 à 15 % Les quantités -Légèrement hypocalorique 20 à 25 Kcal/kg poids/24h (1800 à 2500 Kcal) -Répartis en 3 à 4 repas Les repas: cuisiné, dans une ambiance positive Question 4 : Quel autre message éducatif est important ? Lutter contre la sédentarité Def = moins de 15 minutes de marche / jour Activité modérée, répétée au quotidien Applicable Eviter de prendre sa voiture, l’ascenseur…. Objectif = Plus de 30 minutes de marche rapide par jour Question 5 : Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ? Argumenter Les diabètes PHG accrue Résistance à l'insuline Défaut de Sécrétion d'insuline C. Thivolet, HCL - UCB Lyon 1 Obésité infantile et insulino-résistance Sinha R. NEJM 2002, 346, 802-1 Bilan énergétique positif Nombre et Taille Des adipocytes Génétique Métabolique mécanique LIMITATION Accumulation de TG Dans les tissus non-adipeux Insulinorésistance LIPOTOXICITE Diminution de l’utilisation du glucose: GLUCOTOXICITE Génétique ATCDf DT2 Insulinopénie hyperglycémie Equilibre insulino-sécrétion & insulino-résistance DT type 2 déséquilibré DT type 2 ancien DT post pancréatique DT type 1 Pancréatectomie totale Sécrétion d’insuline Age Syndrome métabolique DT type 2 « naissant » ATCDf de DT2 DT2 sujets agés > 75 ans Insulino-résistance Graisse viscérale Activité musculaire Question 5 : Quelle classe thérapeutique antidiabétique allez-vous prescrire ? Argumenter LES BIGUANIDES Les différentes formes pharmaceutiques de la metformine _________________________________________________________ Nom produit dosage _________________________________________________________ Glucophage 850 chlorhydrate de metformine 850 mg Glucophage 1000 chlorhydrate de metformine 1000 mg Stagid 700 embonate de metformine 280 mg Metformine 850 chlorhydrate de metformine 850 mg _________________________________________________________ Posologie : jusqu’à 3000 mg/j Effets secondaires : Troubles digestif CIA: Insuffisance Rénale (FG < 50mlmin) LES GLITAZONES (ou Thiazolidinediones) _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Actos pioglitazone 15 et 30 mg 30 mg Avandia rosiglitazone 4 et 8 mg 4 à 8 mg _________________________________________________________ Posologie : Prise unique Effets secondaires : Prise de poids (graisse souscutanée) OMI (infiltration interstitielle) Cytolyse hépatique CI : Insuffisance cardiaque, hépatique Quels seront vos objectifs concernant l ’équilibre du diabète ? Objectifs glycémiques • Variable en fonction du sujet – Age – Complications – Grossesse • Pour une HbA1C<= 7% – GAJ< 1,30g/l – GPP< 1,60g/l Equilibre glycémique et complications • Durée d'exposition (date du diagnostic) • Quel marqueur de surveillance? – Glycémies – HbA1C Question 6 : Trois ans après l ’HbA1c remonte à 8.5 % alors que l ’ensemble de la prise en charge a été efficace, d ’ailleurs le patient à récemment encore perdu 5 kg pour atteindre ce jour 69 kg. Que proposez-vous ? • Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie intermédiaire _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Daonil faible 1,25 glibenclamide 1,25 mg 1,25 à 3,75 mg Hemi-Daonil 2,5 glibenclamide 2,5 mg 1,25 à 15 mg Daonil 5 glibenclamide 5 mg 2,5 à 15 mg • Sulfamides hypoglycémiants à demi-vie longue (Prise unique) _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Amarel glimépéride 1, 2, 3, 4 mg 1 à 6 mg Diamicron 30 glicazide 30 mg 30 à 120 mg _________________________________________________________ • Glinides à demi-vie courte (seul autorisés dans l ’IR) _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Novonorm répaglinides 0.5, 1, 2 mg 1 à 12 mg Sulfamides hypoglycémiants et glinides Stimule l’insulinosécrétion en réponse à l’hyperglycémie Fermeture des canaux potassiques ATP dépendant des cellules beta Posologie : Selon l’équilibre G Effets secondaires : Hypoglycémie Allergie cutané rare IRC : demivie courte LES INHIBITEURS DES ALPHAGLUCOSIDASES _________________________________________________________ Nom produit dosage dose/jour _________________________________________________________ Glucor acarbose 50 et 100 mg 150 à 300 mg Diastabol miglitol 50 et 100 mg 150 à 300 mg _________________________________________________________ Effets secondaires : Flatulence Traitement médicamenteux du diabète de type 2: ADO Biguanides Sulfamides Glinides Inhibiteurs a-glucosidases Glitazones Régulation du contrôle glycémique par les incrétines (GLP-1 et GIP) Effets sur la fonction des cellules pancréatiques Ingestion d’aliment Insuline Glucose dépendante captation et par les cellules β stockage de Glucose dans le muscle et le (GLP-1 et GIP) Tube digestif Libération des incrétines par le TD tissue adipeux Pancréas Beta cells Alpha cells Contrôle du glucose plus stable GLP-1 et GIP activés Glucagon Glucose dépendante par les cellules a (GLP-1) libération de Glucose dans le sang par le foie Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology. 2004;145:2653–2659; Zander M et al. Lancet. 2002;359:824–830; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430–441; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem. 2003;10:2471–2483; Creutzfeldt WOC et al. Diabetes Care. 1996;19:580–586; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929–2940. ”L’effet incrétine” est diminué dans le diabète de Type 2 Sujets contrôle Diabètiques de Type 2 Isoglycémie par glucose IV 15 10 5 0 –10 –5 Insuline IR (mU/L) 80 20 Venous plasma glucose (mmol/L) 20 60 120 5 –10 –5 80 60 40 0 –10 –5 10 180 Effet incrétine Normal 20 15 0 Insulin (mU/L) glycémie (mmol/L) Glucose per os * * * * * * * 60 120 180 Effet incrétine diminué 60 40 * * 20 * 0 60 120 180 Temps (min) *p≤0.05. Adapted from Nauck M et al. Diabetologia. 1986;29:46–52. –10 –5 60 120 Temps (min) 180 L’inhibition de la DPP-4 augmente les niveaux de GLP-1 et GIP biologiquement actives Repas Libération de GIP et GLP-1 intestinales GIP (1–42) GLP-1 (7–36) Active Enzyme Inhibiteur DPP-4 de la DPP-4 Rapide inactivation (≤2 min) Métabolites GIP (3–42) GLP-1 (9–36) Activité de GIP et GLP-1 Deacon CF et al. Diabetes. 1995;44:1126–1131; Kieffer TJ et al. Endocrinology. 1995;136:3585–3596; Ahrén B. Curr Diab Rep. 2003;3:365–372; Deacon CF et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:952–957; Weber AE. J Med Chem. 2004;47:4135–4141. Question 7 : 7 ans plus tard, son HbA1c remonte à 9.4 %, il se sent très faible et se lève 4 fois la nuit pour uriner. Qu’en pensez-vous ? Que faite vous ? Schéma à 2 injections Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix Sujet diabétique avec surpoids Régime hypocalorique hypolipidique associé à de l’activité physique insuffisant (HbA1c > 7%) metformine 1700 à 3000 mg/j insuffisant (HbA1c > 7%) Surpoids réparti sur l’ensemble du corps et/ou ATCD familiaux de DT2 Surpoids essentiellement intra-abdominal metformine + Thiazolininediones insuffisant metformine + Sulfamides hypoglycémiants insuffisant Insulinothérapie type Bedtime : ADO la journée et NPH au couché Insulinothérapie permanente (mélange prémixé matin et soir) +/- metformine Gly 3 2,5 Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2 Insuline Mono-thérapie Bi-thérapie 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Années de suivi Les progrès dans les insulines • Arrêt des insulines animales • Origine biogénétique • Cinétique modulable • Conditionnement flacon ou cartouche • Utilisation fractionnée Analogues d'action rapide • Humalog (insuline Lispro, Lilly) • Novorapid (insuline Aspart, NovoNordisk) Insulines d'action intermédiaire • INSULATARD Hmge (NovoNordisk) • UMULINE NPH (Lilly) • INSUMAN NPH (Aventis) Mélanges rapide-intermédiaire • MIXTARD 10, 20, 30, 40, 50 • UMULINE PROFIL 20, 30 Rapide NPH 30% 70% 50% 50% Insuline d'action lente • LANTUS Aventis (sept 2003) Analogues de l’insuline Glargine Détémir Insuline NPH Insuline rapide Insuline Humalog ou Novorapid 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Durée d’action (hrs) Schéma à 2 injections Prémélanges: Mixtard NOVOMIX30 Profil HumalogMix Schéma à 4 injections Rapide ou Ultra-rapide Ultratard Umuline Zinc Lantus retard 22h Pompe à insuline sous-cutanée •Réservoir d'insuline rapide ou analogue rapide •Débits de base programmables •Bolus manuels •Changements de cathéters et réservoirs •Autosurveillance intensifiée Vers la pompe implantable? Question 8 : Quelle surveillance clinique et biologique proposez-vous ? Le suivi du patient Diabétique de type 2 Tous les trois mois (MG/MS) Poids et tour de taille, pieds +++ Equilibre glycémique et tensionnel : jour le jour (adaptation fine du ttt) : glycémie capillaires moyen terme (risque de complications) : HbA1c Annuellement : - Bilan lipidique, créatinine et calcul de clairance - Fond d’œil (Angiographie tous les 5 ans) - ECG de repos En fonction des FRCV : - Dopler TSA/AMI - ECG d’effort, Echo de stress… - Dopler des artères rénales si HTA sévère sous traitement Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N.Engl.J.Med. 348 (5):383-393, 2003. P. Gaede, P. Vedel, N. Larsen, G. V. Jensen, H. H. Parving, and O. Pedersen. Principaux Résultats 315 patients éligibles Diabète type 2 Microalbuminurie 160 randomisés Intensif Conventionnel 12 Décès 7 CVD 2 Cancer 3 Autre 15 Décès 7 CVD 5 Cancer 3 Autre 67 patients Suivit moyen 7.8 ans 63 patients Objectifs du traitement Conventionnel Intensif 1993-99 2000-01 1993-99 2000-01 Systolique (mmHg) <160 <135 <140 <130 HbA1c (%) <7.5 <6.5 <6.5 <6.5 Cholestérol (mmol/l) <6.5 <4.9 <4.9 <4.5 Triglycérides (mmol/l) <2.2 <2.0 <1.7 <1.7 IEC quelque soit la pression artérielle Non Oui Oui Oui Ischémie connue Oui Oui Oui Oui Artériopathie membres inférieurs Non Non Oui Oui Absence maladie coronarienne ou artériopathie Non Non Non Oui Aspirine Modalités de l’intervention intensive Diététique <30% apport énergétique sous forme de lipides <10% apport énergétique sous forme de gras saturé Supplément vitaminique Exercice Vit C 250mg/j D-alpha-tocophérol 100mg/j Acide folique 400µg/j Chrome 100µg/j 30 minutes marche rapide 3 à 5 jours/semaine Cesser le tabagisme IEC (captopril 50mg x2/j) ou IA-II si contre-indiqué Statine et/ou fibrate Aspirine (150 mg/j) Hypoglycémiants oraux, schéma mixte (insuline NPH au coucher) voir insulinothérapie intensive Suivit / trois mois Pourcentage des patients ayant atteint les objectifs Intensif Conventionnel HbA1c<6.5% 15% <5% Cholestérol <4.5mmol/l 75% 25% Triglycérides <1.7 mmol/l 60% 45% Systolique <130 mmHg 47% 20% Diastolique <80 mmHg 75% 60% Estimation des différences entre les groupes à la fin de l’étude Bénéfice additionnel du traitement intensif à la fin de l’étude • Pression artérielle systolique : - 11 mmHg • Cholestérol Total : -1.21 mmol/l • LDL : -0.87 mmol/l • HbA1c : -0.7% Les auteurs ne fournissent ni les valeurs moyennes à l’inclusion, ni la différence moyenne pendant l’étude ! Principaux résultats Objectif primaire : Évènements cardiovasculaires (décès, infarctus, pontage, angioplastie per-cutanée, ACV, chirurgie pour artériopathie des membres inférieurs) 24% vs 44% Risque relatif ajusté : 0.45 (0.23 à 0.91) NNT sur 7.8 ans pour prévenir un accident : 5 Objectifs secondaires Néphropathie : 0.39 (0.17 à 0.87) Rétinopathie : 0.42 (0.21 à 0.86) Neuropathie Autonome : 0.37 (0.18 à 0.79) Neuropathie périphérique : 1.09 (0.54 à 2.22) Conclusion Une intervention au long cours sur de multiples facteurs de risque chez des patients diabétiques de type 2 microalbuminuriques permet une réduction du risque d’évènements cardiovasculaires et microvasculaires d’environ 50%
