Effets thérapeutiques - SMGT Médecins généralistes

Congrès International de Médecine Pluridisciplinaire
Gammarth, 21 mars 2009
Les nouveaux anti-diabétiques
oraux en 2009
Hédia Slimane, Faouzi Kanoun
Service d’endocrinologie- Diabétologie
Hôpital La Rabta, Tunis
Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do
Introduction
• Progrès dans la connaissance des mécanismes de l’homéostasie
glycémique
•  Émergence de nouvelles molécules dans le traitement du diabète de
type 2 qui offrent :
• Différents mécanismes d’actions complémentaires
• Multitude de choix
Nécessité d’une bonne connaissance
des caractéristiques de ces produit
pour une prescription optimalisée
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Histoire naturelle du DT2
EFFETS ATTENDUS DU TRAITEMENT
Capacité
insulinosécrétoire
Insulino
résistance
Années
Prédisposition
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IGT
Diagnostic
du diabète
Progression
du diabète
HOMÉOSTASIE GLYCÉMIQUE
Pancréas
Muscle
Foie
stockage
utilisation
Production
Glucose sanguin
Absorption
stockage
intestin
Cerveau +
SN
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Graisse
viscérale
HOMÉOSTASIE GLYCÉMIQUE
Pancréas
Muscle
Glucagon
Foie
stockage
insuline
Production
Absorption
+
utilisation
+
Glucose sanguin
+
stockage
intestin
incrétines
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Cerveau +
SN
Graisse
viscérale
Médicaments hypoglycémiants
Biguanides
Glinides
Sulfamides
Pancréas
Thiazolidinediones
Foie
Incrétines
Muscle
stockage
insuline
Production
Absorption
Inhibiteurs de l’α
glucosidase
intestin
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Thiazolidinediones
+
utilisation
Biguanides
+
Glucose sanguin
+ Thiazolidinediones
Biguanides
stockage
Cerveau +
SN
Graisse
Historique des ADO
• Anciens: sulfamides et metformine
• Semi-récents:
- Inhibiteurs de l’-glucosidase intestinale (G-)
- Glinides
• Récents:
- Glitazones
- Incrétinomimétiques ( GLP-1 et DPP-IV-)
- Analogues de l’amyline (pramlintide)
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LES THIAZOLIDINEDIONES
=
LES GLITAZONES
INSULINO-SENSIBILISATEURS
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Effets thérapeutiques
↘G à j : -0,5 à -0,8 g/l  -61%
[effet dose dépendant]
↘ HbA1c : -1,3 à -2,6%
↗ Poids: redistribution de la graisse vers la périphérie (sous
cutanée)
↘ TA: -3%
Profil lipidique:
» ↘ TG: -15%
» ↗HDL: +16%
»
LDL: pas d’effet
↘ Épaisseur intima média
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Contre-indications
et précautions d'emploi des glitazones
Principale Contre-indication
Insuffisance cardiaque
Précautions d'emploi
Surveillance du bilan hépatique, tous les 2 mois
pendant la 1re année, puis surveillance régulière.
Pas d’adaptation posologique nécessaire
•chez le sujet âgé
•et dans l’insuffisance rénale chronique
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Médicaments agissant sur le système incrétine
Analogues du GLP-1 (Glucagon like peptide 1)
Inhibiteurs de la DPPIV (dipeptidyl peptidase IV)
Non commercialisé en
Tunisie
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Le système incrétine
GLP-1: cellule L (iléon distal et colon)
GIP: cellules K duodénum et jéjunum proximal
Sécrétion stimulée par l’alimentation
Action médiée par un récepteur spécifique couplé
à la protéine G
Catabolisme: DPP-IV
Système déficitaire chez les diabétiques type 2
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Effets du GLP-i
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Les Analogues du GLP-1
= agonistes du récepteur du GLP-1
Exénatide (2005)
Liraglutide
Non commercialisés en
Tunisie
Injectables : 1 ou 2 x / jour à doses progressives
En association avec autres antidiabétiques
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Effets thérapeutiques
 G à j , dose dépendante
 HbA1c (-1%)
 Poids (-2 à 3 Kg en association avec
metformine)
Autres effets bénéfiques :
• amélioration du profil tensionnel et lipidique
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Effets indésirables
Digestifs: nausées, vomissement
Hypoglycémie (en association avec sulfamide)
Pancréatite aiguë ? (facteurs étiologiques associés)
Contre indications: insuffisance rénale sévère
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Inhibiteurs du DPP IV = Gliptines
DPPIV = enzyme de clivage du GLP-1 et du GIP
Enzyme ubiquitaire (rein xxx, foie…)
Plusieurs molécules:
• Sitagliptine
• Vildagliptine
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Gliptines
Voie orale
Pas d’effet indésirable rapporté
Pas d’hypoglycémie sauf si sulfamide associé
Non commercialisé en
Tunisie
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Effets thérapeutiques
GPP  -0,5 g/l
G à j  -0,25 g/l
HbA1c  -0,6%
Poids: sans effet
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Pramlintide
Non commercialisé en
Tunisie
Analogue de l’AMYLINE
Amyline = peptide de 37 AA cosécrété avec l’insuline
par la cellule 
Effets de l’Amyline:
• ↑ Satiété
•  Glucagon
•  Vidange gastrique
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Utilisation thérapeutique
DT1 et DT2
Injectable séparément de l’insuline
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Effets
Effets thérapeutiques:
•  GPP : -0,6 à -0,8 g/l
•  HbA1c : -0,3 à -o,6%
•  Poids : -1 à -2 Kg, maintenue
Effets indésirables:
• Hypoglycémie au début du traitement, surtout DT1
• Nausée
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Principaux mécanismes d’action des nouveaux ADO
ADO
mécanismes d’action
Glitazones (pioglitazone)
↘ la résistance à l’insuline (PPAR)
GLP-1 analogues
• ↗ insulinosécrétion glucose-dépendante
Inhibiteurs de DPP-IV
•
↘ Sécrétion de glucagon
•
↗ satiété
•
↘ Vidange gastrique
• ↘ Sécrétion de glucagon
• ↗ insulinosécrétion glucodépendante
Pramlintides
• ↘ Sécrétion de glucagon
• ↗ satiété
• ↘ Vidange gastrique
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Objectifs glycémiques
Hb glyquée < 7%
[VN du Labo: 4 à 6%]
Glycémie à jeun : 0,70 à 1,30 g/l
Glycémie post prandiale < 1,80 g/l
A personnaliser en fonction des particularités du patient
• Age
• Comorbidité
• Risque d’hypoglycémie …
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Consensus ADA-EASD pour le traitement du DT2
Clinical Diabetes • Volume 27, Number 1, 2009
Attitude 1: Bien validée
Au
diagnostic:
Hygiène de
vie
+
metformine
metformine
+
insulinothérapi
e intensive
+ sulfamide
Attitude 2: Moins bien validée
+ agoniste
GLP-1
Étape 1
+
+ insuline
basale
+ Pioglitazone
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Hygiène de vie
Étape 2
+ sulfamide
+ insuline
basale
Étape 3
Questions ? ~ Réponses !
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