Prise en charge et éducation thérapeutique du diabète Pr T. CONSTANS Faculté de Médecine Université François Rabelais - Tours Déficits cognitifs dans les institutions (EHPAD) • 700 000 sujets âgés • 70% de patients présentant des troubles cognitifs • 20% de diabétiques • 40% sont sous insuline IL-1 IL-6 TNFa Actions des cytokines Médullo-surrénale CATECHOLAMINES Cortex surrénalien CORTISOL Pancréas endocrine GLUCAGON hyperglycémie Circonstances de découverte • Polyurie et polydipsie : rares (élévation du seuil rénal de réabsorption du glucose et diminution de la sensation de soif avec l’âge) • Amaigrissement, infections répétées, confusion, déshydratation, HTA, incontinence urinaire, asthénie physique ou psychique, perte d’autonomie inexpliquée,… • Dosage systématique du fait d’une obésité ou d’antécédents familiaux (rechercher systématiquement un diabète à l’entrée en EHPAD) • Hyperosmolarité d’emblée en situation de stress : infection, intervention chirurgicale, maladie générale inflammatoire L'hyperosmolarité : décompensation du diabète chez le patient âgé Infection Réduction sécrétion d'insuline IL-1 IL-6 TNF Hyperglycémie Diurèse Osmotique HYPEROSMOLARITE Hormones de stress Réduction excrétion glucose Diminution de la Filtration glomérulaire Diurétiques Fuite eau & électrolytes Hypovolémie Dégradation des f. cognitives Perte d'autonomie Diminution des boissons Diminution des apports én. Perte sensation de soif glaucome normal dystrophie maculaire R.D cataracte Le diabète est une situation à haut risque cardiovasculaire Nombre d’événements pour 1000 sujets/années Document scientifique établi avec l’aide des laboratoires Merck Sharp & Dohme-Chibret, réservé à l’usage exclusif de l’orateur et présenté sous sa responsabilité Relation entre âge et taux d’infarctus du myocarde chez la femme 30 Femmes diabétiques 25 Femmes non diabétiques 20 15 10 5 0 20-30 31-40 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 Booth et al. Lancet 2006; 368 (29-36) Age (années) Une femme diabétique de 60 ans a le même risque d’infarctus du myocarde que des femmes non diabétiques de plus de 80 ans Chez le diabétique âgé • Fréquence des nécroses distales associées Mars 2010 : Femme, 84 ans, Dt2 depuis l’âge de 58 ans, traitée par insuline (1 Lantus + 3 Novorapid) + Stagid (700 mg x 2/j). Amputée de l’orteil 1 à gauche il y a 2 ans. M. H… René, 81 ans DT2 traité par insuline, mal équilibré 03 oct 2012 HbA1c = 11,6% 02 nov 2012 24 avr 2013 28 fév 2013 HbA1c = 7,3% M. H… René, 82 ans DT2 traité par insuline, bien équilibré 15 nov 2013 HbA1c = 7,6% 3 fév 2014 Prévention des complications trophiques des des pieds chez le patient âgé diabétique 1. LAVER quotidiennement les pieds dans de l’eau tiède avec du savon de Marseille ; faire vérifier la température de l’eau par une tierce personne, ou la vérifier soi-même avec la main avant d’y plonger les pieds. Ne pas « tremper » plus de 5 minutes. 2. SECHER soigneusement, y compris entre les orteils. 3. REGARDER la plante de ses pieds, ou la faire examiner par un tiers, à la recherche d’une plaie minime 4. DESINFECTER sans tarder une plaie même minime et prévenir son médecin traitant. 5. COUPER ou FAIRE COUPER ses ongles régulièrement avec un outil adapté. Demander les services d’un pédicure en cas de difficulté. Faire meuler et traiter les ongles mycosiques. Faire traiter les ongles incarnés. 6. NE PAS MARCHER PIEDS NUS, même dans la maison. 7. Porter des CHAUSSURES LARGES, en cuir souple. 8. VERIFIER l’intérieur de ses chaussures : éliminer corps étrangers, irrégularités… 9. Faire appareiller les TROUBLES DE LA STATIQUE, reconnus devant l’apparition de « cors » ou de « durillons ». 10. GRAISSER la peau sèche Les éléments gériatriques de la décision thérapeutique Tenir compte de l’autonomie(s) • L’autonomie du patient : Que VEUT-il faire ? – projet de vie personnel • L’autonomie du patient : Que PEUT-il faire ? – fonctions cognitives – autonomie physique Les éléments gériatriques de la décision thérapeutique Tenir compte du contexte pathologique • Autres pathologies : HTA, insuffisance cardiaque, déficits neurologiques, ostéoporose et rhumatismes, cancers, dépression, etc. • Autres thérapeutiques : corticothérapie,… • Espérance de vie et complications. 1 - Place de la diététique Groupe intervention (14 patients) Pas de limitation des glucides simples Age comparable, 82 ans en moyenne. Pas de variation significative de la glycémie à jeun, ni de l’HbA1c Groupe contrôle (14 patients) Régime habituel « sans sucres » Tariq Sh, et al; J Am Diet Assoc 2001;101:1463-6 1 - Place de la diététique Faute de preuves, suivre les avis d’experts… IL NE FAUT PAS... Marginaliser le patient ; Le faire maigrir exagérément (risque de dénutrition) ; Imposer un régime désodé ; Interdire une occasion de repas festif ; Préconiser des aliments dits « de régime » ; Interdire une petite quantité de sucre pendant les repas ; Baser les conseils sur ce qui est recommandé chez l’adulte jeune DT2 ; Alimentation du diabétique = alimentation normale, répartie dans la journée, régulière d’un jour à l’autre. Exiger 3 repas/j + collations éventuelles ; Rechercher un poids stable ; Respecter les goûts du patient et garder la dimension « plaisir » ; Exiger au moins 1,5 litre de boisson/j ; Maintenir des apports normaux en protéines (1 g/kg pds/j) ; Maintenir les apports en glucides >200 g/j Attention aux convictions des aides-soignantes dans les EHPAD ! 1 - Place de la diététique L’éducation doit être simplifiée (mais pas éludée) : • les aliments apportant les glucides • la quantité de glucides dans l’assiette • le nombre de repas (et de collations) • les besoins en protéines et en produits laitiers • la nécessité de boire même sans soif Sont concernés : le patient, sa famille, les soignants 2 - Les activités physiques : Activité en résistance fibres musculaires de type 2, puissantes, mais fatigables ; utilisation anaérobie du glucose augmente la masse musculaire course, marche rapide, tennis, jeux de ballon, etc. Les fibres de type 2 résistent mal au vieillissement, mais leur atrophie est réversible sous l’effet d’un entraînement Activité en endurance fibres de type 1, peu puissantes, mais peu fatigables activité aérobie réduisant la masse grasse marche, bicyclette, natation, jardinage, etc. Les fibres de type 1 résistent bien au vieillissement. Entraînement de l’équilibre, maintien de la souplesse des articulations Gymnastique Taï Chi Hypoglycémies : mécanismes Effet des traitements : insulines sulfamides glinides metformine acarbose inhibiteurs DPP-4 analogues du GLP-1 hypoglycémies hypoglycémies Recommandations janvier 2013 Objectifs glycémiques selon le profil du patient patient âgé « vigoureux » _ < 7% patient âgé « fragile » patient âgé « très malade » _< 8% < 9% ou glycémies capillaires préprandiales entre 1 et 2 g/l