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Les traitements de la
Sclérose en Plaques (SEP)
Cours IFSI 3ème année 17/03/08
Module de Neurologie
Anne Rouault, interne en pharmacie
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SEP : maladie dysimmunitaire
du SNC


Arguments biologiques, histologiques…
Effets bénéfiques des ttt
immunomodulateurs
2
Les traitements
de la poussée
De la maladie
de fond
Symptomatiques
3
Traitements de la poussée
4
Traitement de la poussée:
corticoïdes (1)

Efficacité :
–  durée de la poussée +++
–  des séquelles +

Mode d’action : anti-inflammatoire +/immunosuppresseur

Réalité de la poussée?
5
Traitement de la poussée:
corticoïdes (2)

Le traitement : bolus de méthylprednisolone
– principe : 2.5 à 3 g sur 5 jours (perfusions dans
250 mL de G5)
– Protocoles variables :
500 mg x 5  1000 mg x 3
– peu de contre-indications (cœur, dépression,
diabète)
– alternatives :
• per os 4-6 semaines,
• ACTH en IM
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Les traitements de fond
7
Traitements de fond :
généralités

Nombreux essais infructueux (azathioprine,
cyclophosphamide…)

3 TTT validés:
– Interféron bêta recombinant +++ : cytokine
immunomodulatrice
– 1b : BETAFERON®
– 1a : REBIF ®, AVONEX ®
– Copolymer (COPAXONE ®)
– Natalizumab (TYSABRI ®)
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INTERFERON BETA - INF ß (1)
BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®

Différences entre les 3 produits :
– Efficacité?
– Tolérance?
– Voies et fréquences d’administration  !!!
– SC : REBIF® - BETAFERON®, 3/semaine
– IM : AVONEX® 1/ semaine
– et doses augmentées progressivement (REBIF® et
BETAFERON®)

Efficacité
– diminution des lésions à l’IRM (50%)
– diminution du nb de poussées (30%) et de leur sévérité
9
– diminution du handicap fonctionnel
INTERFERON BETA (2)
BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®

Modalités de prescription:
– AMM stricte
• patient ambulatoire
• forme rémittente (+ rémittente/progressive pour le 1ß)
• désormais dès 1ères poussées (AVONEX®, BETAFERON®)
– A ce jour, la durée totale du traitement n'est pas
connue.
• Réévaluation du traitement après 2 ans (examen clinique)
• Prolongation du traitement : au cas par cas.
• Arrêt du traitement chez les patients développant une forme
chronique progressive de SEP.
– règles strictes:
• prescription restreinte (neurologue)
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INTERFERON BETA (3)
BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®

Tolérance
– Syndrome pseudo grippal (fièvre, frissons, sueur,
myalgies, malaise, asthénie) au décours de l’injection :
– 60% des patients au début du ttt et
– 8 % après 1 an de ttt
• paracétamol (antalgique antipyrétique) avant l’administration de INFß
et pendant les 24 heures suivant chaque injection (ttt préventif
et curatif)
• injection INF ß le soir
– Majoration des syndromes dépressifs: signaler tout
symptômes de dépression et/ou d’idées suicidaires.
Concernant les patients qui présentent une dépression :
– surveillance particulière durant le traitement
– ttt antidépresseur approprié.
– Envisager l’arrêt du traitement ?
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INTERFERON BETA (4)
BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®
– Réactions d’hypersensibilité; rares mais sévères :
bronchospasmes, urticaires, réactions anaphylactiques
– Leucopénie, Thrombopénie, hépatopathie :
• bilan biologique préalable puis régulier avec NFS,
transaminases et créatininémie
– Réactions inflammatoires locales pouvant aller
jusqu’à la nécrose cutanée au point d’injection
(10 -15% avec INFβ-1a mais 60% avec INFβ-1b)
 varier les points +++
 utiliser une technique d'injection stérile
– Apparitions d’Ac neutralisant (6-30% après 1 à 2 ans)
corrélée à une moindre efficacité clinique (recherche Ac
pour prévoir épuisement de l’effet thérapeutique?)
Si mauvaise tolérance  COPAXONE
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INTERFERON BETA (5)
BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®

Précautions : +++
– compréhension des objectifs du ttt
– observance au long cours
– surveillance +++
• à l’administration
• régulière pendant toute la durée du ttt
– état psychique
– contraception efficace (possibilités de troubles
menstruels chez la femme en période d’activité
génitale)
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INTERFERON BETA (7)
BETAFERON® - AVONEX® - REBIF®

Modalités de conservation de
AVONEX® - REBIF® - BETAFERON® :
– pour tous : A conserver à +2° +8°
– mais, une fois délivré au patient et en l'absence
temporaire de moyen de réfrigération :
• BETAFERON ® : peut être conservé 3 mois à
moins de 25° avant reconstitution
• REBIF ® peut être conservé à une température
< à 25 °C pendant 30 jours maximum. Il doit
ensuite être remis au réfrigérateur et utilisé
avant la date de péremption.
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COPAXONE®
acétate de glatimère (1)

AMM 2002 : Formes rémittentes
mêmes indications que interféron :
SEP évoluant par poussées, type récurrent/rémittent
– initiation et renouvellement : neurologue
– bénéfice sur le handicap moins bien démontré que pour
interféron.
– injections quotidiennes en sc
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COPAXONE® (2)

Bonne tolérance (pas d’EI type dépression)
– réactions très fréquentes au site d’injection
érythème, induration, prurit, œdème, inflammation…
 changer de sites à chaque administration
– réactions immédiates très fréquentes mais
transitoires dans les minutes qui suivent
l’administration
bouffées vasomotrices, oppression thoracique…
 surveillance +++ à la 1ère administration

bilan préalable + suivi régulier
(NFS, créatinémie, transaminases)
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TYSABRI® natalizumab (1)

Immunosuppresseur sélectif
– inhibe les molécules d’adhésion
– indications:
• SEP (très) actives avec échec à INF
ttt bien conduit par INF, au moins une poussée dans l’année, lésions à l’IRM
• SEP rémittente-récurrente sévère d’évolution
rapide au - 2 poussées invalidantes ds l’année + lésions à l’IRM ( nb ou évolutives)
• chez l’adulte
– diminue la fréquence des poussées et la
progression du handicap
– réservé à l’usage hospitalier
– médecins spécialistes
– centre avec accès rapide à IRM
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TYSABRI® natalizumab (2)
– Monothérapie ++,
– Vérifier :
• absence d’immunosuppression (bilan biologique)
• absence de tuberculose (radio thorax + IDR)
– 300 mg IVL (1h) x 1/ mois
• après examen clinique + réévaluation du ttt
• sous surveillance 1 heure après fin de l’injection
– Réactions liées à la perfusion ?
– Réactions allergiques ?
– cas mortels de LEMP décrits, si association à
d’autres immunosuppresseurs.
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– CI : INF, COPAXONE, Immunodépression...
Les traitements symptomatiques
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Les traitements
symptomatiques






Spasticité
Troubles sphinctériens
Douleurs
Dépression
Tremblements
Fatigue
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TTT symptomatiques:
spasticité (1)
Définition :
hypertonie musculaire : réflexe
myotatique exacerbé avec déficit moteur
– Usage fonctionnel des membres
– Inconfort : amplitudes articulaires limitées,
douleurs
– Traitement :
• Myorelaxants antispastiques
• Benzodiazepines myorelaxantes
• Toxine botulique
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Traitements de la spasticité (2)
LIORESAL® (baclofene)
• Myorelaxant antispastique
• Analogue du GABA (neurotransmetteur
inhibiteur)
• diminue la fréquence et l’intensité des
spasmes
• Instauration progressive jusqu’à la dose
efficace (Effets indésirables dosesdépendants : somnolences, nausées, vertiges
voire hypotonie musculaire: diminuer la poso
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• Si insuffisance rénale : diminuer la posologie
Traitements de la spasticité (3)
DANTRIUM® (dantrolène)
• Myorelaxant antispastique
• Agit sur le muscle sans modifier la
transmission neuromusculaire ou la
conduction nerveuse
• Effets indésirables : somnolence, vertiges,
asthénie, confusion mentale
 Utiliser à doses très progressives jusqu’à la
dose minimale efficace
• Bilan hépatique à l’instauration puis
surveillance mensuelle
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Traitements de la spasticité (4)
VALIUM ® (diazepam)
• Antispastique d’efficacité comparable aux précédents
• Serait cependant plus efficace dans les troubles spastiques
d’origine médullaire
• Mais; posologie efficace allant de 20 à 60 mg/j : risque effets
indésirables +++ (somnolence, faiblesse musculaire)
MYOLASTAN (tétrazépam)
• Benzodiazépine utilisée pour ses propriétés myrelaxantes
BOTOX® (Toxine botulique)
• Clostridium botulinum, agent du botulisme
• Agit au niveau de la plaque motrice: inhibe la libération
d’acétylcholine
• Action curaromimétique
• Effets « transitoires » car repousse axonale
• Effets indésirables : paralysie transitoire du muscle injecté (et
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voisins)
Autres traitements
symptomatiques

Troubles sphinctériens
intérêt +++ du bilan uro-dynamique
DITROPAN® (oxybutinine)
– anticholinergique,
– diminue la spasticité du détrusor (responsable de mictions
impérieuses)
– effets indésirables de type « atropiniques » pouvant nécessiter
l’arrêt du ttt :
bouche sèche, mydriase, troubles de l’accomodation,
constipation, risque de rétention urinaire….

Douleurs
ttt selon l ’origine (contractures? Névralgies?)
Névralgies : RIVOTRIL LAROXYL TEGRETOL NEURONTIN

Dépression (50% des patients)
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