Anti-inflammatoires et immuno

Les traitements de la sclérose en plaques
Pr D.BRASSAT
La sclérose en plaques est une maladie invalidante qui touche l’adulte jeune, plus fréquemment les femmes que les
hommes. Elle apparaît sur des individus qui présentent une susceptibilité à la naissance, et qui, tout au long de leur vie,
rencontrent des facteurs d’environnement favorisants.
Il est probable que cette association susceptibilité et environnement, induise une maladie dysimmune, médiée
essentiellement par les lymphocytes T, qui aboutit à des lésions de système nerveux central, myéline, axone.
L’histoire naturelle de la maladie, sans traitement donc, est connue depuis une dizaine d’années, la moitié des patients a
30 après 3à ans d’évolution ont besoin d’une aide bilatérale à la marche.
Depuis 1995, des molécules immuno-actives, ont reçu une autorisation de mise sur le marche, et il faut espérer que
celles-ci influencent l’histoire naturelle de la maladie.
Le domaine thérapeutique de la sclérose en plaques est en constante évolution, et depuis 1995 nous avons vu apparaître
les molécules de 1ère puis de 2ème génération. Sont actuellement en cours d’expérimentation des molécules de 3ème
génération et si l’on se réfère aux essais de phase 3 en cours, il faut s’attendre dans les 5 prochaines années, à une
vingtaine de molécules qui pourrait être disponible dans le traitement de la sclérose en plaques.
L’évolution thérapeutique se fait donc vers des molécules de plus en plus efficaces, et de plus en plus faciles à utiliser
pour les patients, malheureusement le risque lié à ces biothérapies augmente. De ce fait, les décisions thérapeutiques
dans la sclérose en plaques sont un subtil compromis entre le rapport bénéfice/risque.
En 2009, 7 molécules ont une autorisation de mise en route sur le marché, par ordre alphabétique : Avonex, Bétaféron,
Copaxone, Elsep, Extavia, Rebif, Tysabri.
Le principe général de la décision thérapeutique repose sur le concept de l’escalade, c'est-à-dire qu’il existe des
traitements de première intention, qui présentent une efficacité aux alentours de 30% du nombre de poussées, avec un
risque d’effets secondaires graves quasi absents, au prix d’une certaine contrainte thérapeutique du fait des effets
secondaires locaux et généraux et les injections sous-cutanées ou intra-musculaires. Il s’agit des interférons (Avonex,
Betaferon, Extavia, Rebif) et de la Copaxone.
Les traitements de seconde intention sont généralement considérés comme plus efficaces, avec finalement moins de
contrainte pour les patients, mais avec des risques d’effets secondaires graves, qui nécessitent des suivis de cohorte.
Description molécule par molécule :
- Interféron béta-1a de type Avonex. Il s’agit d’un interféron qui s’injecte une fois par semaine en intra-
musculaire et il y a des risques d’effets secondaires généraux à type de réaction grippale, peu d’effets secondaires
locaux. Il faut surveiller la biologie sanguine pour ne pas méconnaître une réaction hépatique. L’efficacité est considérée
comme étant équivalente aux autres interférons et à la Copaxone.
- Bétaféron ou Extavia. Il s’agit de la même molécule avec 2 noms commerciaux. L’injection se fait 1 jour sur
2 en sous-cutané, avec un risque de réaction grippale, il faut surveiller la biologie sanguine pour ne pas méconnaître une
réaction hépatique. Il y a des effets secondaires locaux, liés aux injections sous-cutanées.
- Rebif. Il s’agit d’une injection sous-cutanée 3 fois par semaine, avec des effets secondaires similaires au
Bétaféron et à l’Extavia.
- La Copaxone. Il s’agit d’une injection sous-cutanée journalière, les effets secondaires sont locaux avec,
généralement plus de réaction que les interférons, il n’y a pas de syndrome grippal ni de nécessité de surveillance
biologique, 5% des patients présentent une réaction immédiate avec vague d’angoisse et dyspnée qui peut en imposer
pour un malaise cardiaque et qui nécessite donc une information préalable, cette réaction est bénigne et disparaît en
quelques minutes.
-Tysabri (natalizumab). Il s’agit d’un anticorps monoclonal dirigé contre une molécule d’adhésion, cette
molécule a une AMM depuis 2 ans, son efficacité est aux alentours de 70% sur la réduction du nombre de poussées. Il
s’agit d’une injection mensuelle en intra-veineuse, généralement très bien tolérée par les patients et qui s’accompagne
d’une amélioration de la qualité de vie. Le problème est le risque d’effets secondaires graves, notamment une alerte sur
la leucoencéphalopathie multifocale progressive, une infection virale du système nerveux central liée au virus JC. Le
risque est actuellement très bien suivi à l’aide d’une cohorte mondiale puisque quasiment tous les patients traités dans le
monde, ont un suivi régulier. De ce fait le risque de LEMP est de mieux en mieux connu, avec actuellement près de
50 000 patients traités. Le risque de LEMP n’a pas augmenté depuis que la molécule a été mise sur le marché avec des
données concernant 2000 patients des essais thérapeutiques.
- ELSEP ou Mitoxantrone. Cet immunosuppresseur qui a une action préférentielle sur les lymphocytes T
présente une efficacité certaine chez les patients avec souvent une interruption des signes évolutifs de la maladie mais
qui peut être temporaire. Là encore, il s’agit d’une injection intra-veineuse mensuelle, qui peut-être mal tolérée avec
signes de fatigue et nausée/vomissement. Il y a des effets secondaires graves possibles, notamment des leucémies
induites par la Mitoxantrone avec une fréquence en France estimée à 0.25%, un risque de cardiopathie qui est liée à la
dose, ce qui fait que la Mitoxantrone ne peut être utilisée que sur une courte période, des risques de stérilité qui pose un
problème chez la population traitée dans la sclérose en plaques puisqu’il s’agit de femmes jeunes.

En conclusion, les progrès thérapeutiques ces dernières années ont été immenses dans la sclérose en plaques, avec des
médicaments dont le mécanisme d’action est mieux contrôlé, plus ciblé, avec une efficacité qui devient toujours plus
importante, avec une augmentation de la qualité de vie des patients, mais au prix d’un risque faible à très faible d’effets
secondaires graves. Le médecin établit donc avec son patient, en tête-à-tête, le rapport bénéfice/risque de façon
individuelle.