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Dirigée par le Pr P. Amarenco
Ischémie cérébrale
et oculaire dans la fibrillation
auriculaire et les sténoses
carotidiennes
■
Les accidents ischémiques rétiniens
sont plus souvent secondaires à une
sténose athéromateuse carotidienne qu’à la
fibrillation auriculaire. Le but de cette étude
était de vérifier cette hypothèse à partir des
données collectées de façon prospective
dans deux grandes études de prévention des
accidents vasculaires cérébraux, les études
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation
(SPAF) I à III, et l’étude North American
Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial
(NASCET).
Un total de 2 012 patients ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire inclus dans
les études SPAF I à III (dont 1 722 traités
par aspirine seule), et 759 patients ayant
une sténose de la carotide interne symptomatique (sténose 50-99 %) traitée médicalement dans l’essai NASCET ont été inclus
dans cette analyse. Les événements qualifiants comprenaient la survenue d’une
cécité monoculaire transitoire, un infarctus
rétinien, un accident ischémique transitoire
cérébral, ou un accident vasculaire constitué
cérébral. La proportion d’accidents hémisphériques versus rétiniens (H:R) était 25:1
dans le groupe de patients SPAF traités par
aspirine, et 2:1 dans le groupe de patients
NASCET. Chez les patients NASCET, le
rapport H:R d’accidents ischémiques récidivants était 1:4 pour les vaisseaux randomisés initialement en raison de symptomes
rétiniens et 6:1 pour ceux randomisés initialement pour des symptomes hémisphériques (p < 0,001). Le rapport d’événements H:R dans le territoire controlatéral à
la carotide symptomatique était de 1:1 si le
vaisseau randomisé avait produit des symptômes rétiniens et de 4:1 si le vaisseau randomisé avait produit des symptômes hémisphériques (p < 0,001). Le degré de sténose
carotidienne n’avait pas d’influence sur le
rapport H:R (p = 0,8).
Commentaire. Cette étude confirme la
plus grande fréquence de symptômes d’ischémie rétinienne dans les sténoses carotidiennes que dans la fibrillation auriculaire.
Les facteurs hémodynamiques ne paraissent pas jouer un rôle plus important dans
la survenue de symptômes rétiniens que
dans la survenue de symptômes hémisphériques chez les patients ayant une sténose
carotidienne. Le type de symptômes initiaux (rétiniens ou hémisphériques) prédit
fortement les événements suivants chez les
patients ayant une sténose carotidienne,
même lorsque les nouveaux symptômes
surviennent sur la carotide controlatérale.
L’une des hypothèses suggérées par les
auteurs est le fait que des symptômes rétiniens peuvent survenir en raison d’embols
très petits, comme dans les embolies d’artère à artère, tandis que les symptômes
hémisphériques surviennent plus souvent
lorsque la taille des embols est plus grande,
comme dans les embolies d’origine cardiaque. Cette observation serait expliquée
par une plus grande sensibilité de la rétine
à une ischémie très localisée par rapport au
parenchyme cérébral.
V. Biousse, service de neuro-ophtalmologie,
université Emory, États-Unis.
✔ Anderson DC, Kappelle LJ, Eliasziw M,
Babikian VL et al. Occurrence of hemispheric and
retinal ischemia in atrial fibrillation compared
with carotid stenosis. Stroke 2002 ; 33 : 1963-8.
Vers une nouvelle classification
des dysplasies corticales
■
Les dysplasies corticales ont été
décrites initialement par Taylor.
Depuis, ce terme a été largement utilisé
pour définir des types très différents de
malformations du développement cortical et
différentes classifications anatomopathologiques et radiologiques ont vu le jour. Le
but de cette étude était de tenter d’harmoniser
la définition des dysplasies corticales en
proposant une classification opérationnelle
simple fondée sur les caractéristiques neuropathologiques des malformations et de
vérifier si ces caractéristiques neuropathologiques avaient des corrélations cliniques,
radiologiques ou électroencéphalographiques.
Les tissus opératoires de 52 patients épileptiques opérés d’une malformation du développement cortical ont été réexaminés.
Trois sous-groupes neuropathologiques ont
été identifiés :
– type 1 : dysplasie architecturale caractérisée par la présence d’une lamination corticale anormale et de neurones ectopiques
au sein de la substance blanche (31 patients) ;
– type 2 : dysplasie cytoarchitecturale
caractérisée par la présence de neurones
géants riches en neurofilaments associée à
des anomalies de la lamination corticale
(6 patients) ;
– type 3 : dysplasie corticale (de Taylor au
sens strict du terme) caractérisée par la présence de neurones géants dysmorphiques,
de cellules ballonisées et d’une interruption
de la lamination corticale (15 patients).
Le type 3 possédait le meilleur pronostic
postopératoire avec 75 % de guérison à un
an versus 50 % dans le type 2 et seulement
43 % dans le type 1. Parallèlement, c’est
dans le type 3 que les anomalies de signal
étaient le plus identifiables à l’IRM. Cliniquement et électriquement parlant, les
sous-groupes étaient proches, exception
faite de la fréquence des crises plus basse
dans le type 1 et de la localisation lobaire
(tableau).
Commentaire. Si certaines malformations
du développement cortical possèdent une
définition claire, ce n’est pas le cas des dysplasies focales. Sous ce terme se cachent
différents types de malformation selon les
critères retenus (génétiques, cliniques,
radiologiques, histologiques). Le mérite de
cette étude est de proposer une classification simple fondée sur des critères histologiques facilement identifiables. La réserve
est que les différents sous-types ainsi définis ne semblent pas avoir de corrélation
électroclinique et radiologique claire. Cette
absence de corrélation peut-être liée au trop
faible nombre de sujets inclus dans cette
étude. Toutefois, il n’en reste pas moins
qu’une classification purement anatomopathologique est peu utile en clinique quotidienne et ne permet pas de définir a priori
les patients à bon pronostic postopératoire.
S. Dupont,
hôpital de la Salpêtrière, Paris.
✔ Tassi et al. Focal cortical dysplasia : neuropathological subtypes, EEG, neuroimaging and
surgical outcome. Brain 2002 ; 125 : 1719-32.
Tableau.
Durée d’évolution de l’épilepsie
Âge de début de l’épilepsie
Fréquence mensuelle des crises
Crises partielles simples
Généralisations secondaires
États de mal
Localisation temporale
Localisation extra-temporale
La Lettre du Neurologue - n° 9 - vol. VI - novembre 2002
Type 1 (n = 31)
20 ans (2-34)
7 ans (0-24)
39 (1-600)
28/31
13/31
2/31
20/31
11/31
Type 2 (n = 6)
14 ans (1-42)
6 ans (0-26)
134 (1-300)
3/6
1/6
0/6
2/6
4/6
Type 3 (n = 15)
13 ans (2-27)
6 ans (0-22)
97 (1-400)
10/15
2/15
2/15
2/15
13/15
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Dirigée par le Pr P. Amarenco
Prévalence de la migraine
en France
■
Les auteurs ont étudié, au moyen
d’entretiens structurés en face à face,
la prévalence de la migraine et des céphalées en général dans un échantillon représentatif de la population française de plus
de 15 ans (environ 10 000 personnes).
Parmi les individus souffrant de céphalées
(30 % des personnes interrogées), près de
un sur deux accepta un entretien plus prolongé, d’où il ressort que la prévalence de
la migraine (items 1,1 et 1,2 de l’IHS) est de
9,1 %, celle des céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) de 3 %, celle des céphalées “apparentées à la migraine” (IHS 1,7)
de 9,1 %. La migraine paraît 2,8 fois plus
fréquente chez les femmes avec un “pic” de
fréquence entre 25 et 50 ans et des facteurs
déclenchants classiques. Le handicap apparaît significatif chez plus de la moitié des
migraineux. Enfin si 80 à 90 % des patients
se traitent, près de 30 % ne sont pas soulagés
par leur traitement.
Commentaire. Cette très belle étude épidémiologique française a été conduite fin
1999 par une équipe interrégionale de neurologues et d’épidémiologistes chevronnés,
et grâce au soutien du Laboratoire GSK :
elle donnera lieu à d’autres publications
statistiques qui seront aussi intéressantes
pour nous que pour l’industrie pharmaceutique (Quelle est la fréquence de l’AVF ?
Combien de migraineux ont un traitement de
fond ?). Mais d’ores et déjà, elle vérifie que :
– la prévalence de la migraine évolue peu
ou pas par rapport à l’étude menée il y a 10
ans par les auteurs : il s’agit réellement
d’un problème de santé publique du fait de
l’invalidité qu’elle cause ;
– une proportion importante d’individus
souffrant de céphalées “d’allure migraineuse” n’est pas facilement classée par les
critères actuels de l’IHS ;
– il reste encore beaucoup à faire en termes
d’efficacité des traitements (et donc d’éducation des patients et des médecins au
maniement des traitements de crise) ;
– le traitement des CCQ intéresse 3 % de la
population et mériterait là aussi un effort
d’éducation de santé et de recherche.
J. d’Anglejan-Chatillon, Versailles.
✔ P. Henry et al. Prevalence and clinical characteristics of migraine in France. Neurology 2002 ;
59 : 232-7.
Éléments pronostiques
et évolution de la SLA
■
334
Les auteurs ont étudié de manière
prospective l’évolution de 221 patients
atteints de SLA, diagnostiqués entre 1995
et 1996 (120 femmes, 101 hommes) classés
selon les critères d’El Escorial, et dont l’âge
au début des symptômes était en moyenne
de 62,8 années. Le début survenant de
manière aussi fréquente par la musculature
bulbaire des membres supérieurs ou des
membres inférieurs. Les femmes eurent plus
souvent un début bulbaire que les hommes
(42 versus 27). Il y eut en moyenne un
délai de 11,1 mois entre le début des symptômes et le diagnostic. Un quart des patients
subirent une gastrostomie percutanée (GPE),
10 % une ventilation non invasive, et 6 %
eurent une trachéotomie. Le délai moyen
de survie après les premiers symptômes fut
de 915 jours (IC 0,95 % : 790-1 065), et un
quart des patients survivaient à 5 ans. En
analyse univariée, les facteurs de mauvais
pronostic à 3 ans étaient le début chez un
sujet âgé, le début bulbaire, l’atteinte respiratoire, le caractère “défini” de la SLA et le
rythme d’aggravation lors des testings répétés.
En analyse multivariée, ce sont la détérioration de la capacité vitale, l’absence de
GPE, le rythme de progression de l’atteinte
aux membres inférieurs qui furent les éléments les plus péjoratifs.
Commentaire. Cet article est intéressant
en ce qu’il concerne une population importante de malades, traités par différentes
équipes mais étudiés de manière identique
et prospective. Il fait émerger la question de
l’impact des différents moyens d’assistance, en particulier de la GPE, éventuellement de la ventilation non invasive sur la
survie (et sur la qualité de survie ?) des
patients. Il nous apprend que l’évolution de
chaque malade durant les premiers mois est
un élément pronostique important et qu’il
faut essayer auprès de ces malades qui
s’aggravent plus vite de se poser plus tôt la
question des modes d’assistance nutritionnelle et respiratoire. Il confirme enfin l’utilité des centres SLA et la nécessité pour les
neurologues de mettre sur pied des réseaux
de soins adaptés à l’évolution relativement
stéréotypée de cette terrible maladie.
JAC
✔ A. Chio et al. Early symptom progression rate is
related to ALS outcome : a prospective populationbased study. Neurology 2002 ; 59 : 99-103.
SEP et risque suicidaire
■
L’auteur a étudié par des entretiens
structurés la prévalence du risque suicidaire et de l’anxiété chez 140 patients
canadiens consécutifs suivis en externe
dans une consultation spécialisée dans la
SEP. Les statuts social et cognitif des
patients étaient également évalués via des
échelles simples. Parmi ces patients âgés de
18 à 73 ans (moyenne 43,9 ans), il y avait
74 % de femmes, 55% de patients mariés et
39 % en activité. La maladie datait de 1 à
32 ans (moyenne 8,8 ans) avec un score
EDSS de 0 à 8,5 (moyenne 3,6), avait un
cours rémittent régressif (RR) dans 56%
des cas et secondairement progressif (SP)
dans 32 % des cas. Le risque suicidaire
(reconnu chez 40 patients – dont 9 ayant
fait une tentative –) était significativement
plus élevé chez les patients vivant seuls,
soumis à un stress social élevé, avec des
antécédents d’épisodes anxio-dépressifs ou
une alcoolisation. Il n’existait pas de lien
avec l’existence ou non d’un traitement de
fond de la maladie ou avec l’atteinte cognitive. Enfin, un tiers des patients déprimés
ou suicidaires ne recevaient aucun soutien
psychologique ou médicamenteux.
Commentaire. Cette étude simple et bien
menée montre un aspect de la SEP auquel
nous sommes peut-être moins attentifs
qu’aux atteintes physiques de la maladie :
selon les études disponibles, le suicide
représenterait de 3 à 15 % des causes de
décès dans la SEP. Les patients le plus à
risque sont ceux qui vivent seuls – on sait
la fréquence des séparations dans cette
maladie –, qui sont ou ont été déprimés, qui
consomment de l’alcool en excès. Aborder
la question quand il existe des signes d’alerte
permet de mettre en place des cellules de
soutien.
JAC
✔ Caine ED, Schwid SR. Multiple sclerosis,
depression, and the risk of suicide. Neurology
2002 ; 59 : 662-3.
L’écho-Doppler
pour le diagnostic d’artérite
temporale de Horton
■
La présence d’un halo hypoéchogène
autour de l’artère temporale superficielle par écho-Doppler est considérée par
certains auteurs comme un signe spécifique
d’artérite temporale de Horton. Il a même
été suggéré que la démonstration d’une
telle anomalie par écho-Doppler pourrait
potentiellement remplacer la biopsie de
l’artère temporale chez un patient ayant
une présentation clinique typique d’artérite
temporale de Horton.
Dans cette étude, les auteurs ont prospectivement évalué l’usage de l’écho-Doppler
pour le diagnostic d’artérite temporale de
Horton. Un total de 86 patients ayant des
symptômes et signes suggérant l’artérite
La Lettre du Neurologue - n° 9 - vol. VI - novembre 2002
temporale de Horton ont été inclus consécutivement. Tous les patients ont eu un
écho-Doppler et un examen clinique des
artères temporales superficielles. Le diagnostic définitif d’artérite temporale de
Horton était fondé sur la biopsie de l’artère
temporale réalisée avant le début du traitement corticoïde. L’écho-Doppler des artères
temporales a été réalisé par deux techniciens qui ne connaissaient pas le diagnostic
final. La biopsie de l’artère temporale était
réalisée à un endroit spécifiquement choisi
lors de l’écho-Doppler. Dans cette étude, la
présence d’un halo hypoéchogène autour
de l’artère temporale avait une sensibilité
de seulement 40 % (IC : 95 %, 16 % à 68 %)
et une spécificité de 79 % (IC, 68 % à 88 %)
pour le diagnostic d’artérite temporale de
Horton à biopsie positive. La spécificité augmentait (IC : 93 %, 84 % à 98 %) lorsque que
le halo mesurait plus de 1 mm ; néanmoins,
la sensibilité demeurait faible (IC : 40 %,
16 % à 68 %). La palpation d’une artère
temporale anormale lors de l’examen clinique avait une sensibilité plus élevée de
67 % (IC : 38 % à 88 %) et une meilleure
spécificité (IC : 99 %, 92 % à 100 %) que
l’écho-Doppler. Aucun des patients ayant
une biopsie positive n’avait à la fois un examen clinique normal et un halo hypoéchogène sur l’échographie.
Commentaire. Cette étude confirme que la
démonstration d’un halo hypoéchogène
autour des artères temporales par l’échoDoppler augmente seulement de façon
modérée la probabilité d’avoir une biopsie
de l’artère temporale positive mais n’a
aucun avantage par rapport à un examen
clinique soigneux. Le diagnostic d’artérite
temporale de Horton repose encore sur
l’examen clinique et la biopsie de l’artère
temporale.
la proportion de patients sans poussées : à
2 ans, 51 % des patients sous Betaferon®
n’ont pas eu de poussées versus 36 % sous
Avonex® (risque relatif de poussées à 0,76 ;
IC : 95 % 0,59-0,9 ; p = 0,03). Pour le critère
IRM principal – l’absence de nouvelles
lésions en T2 – 55 % des patients sous
Betaferon® l’ont rempli versus 26 % sous
Avonex® (risque relatif de nouvelles lésions
en T2 à 0,6 ; 0,45-0,8 ; p < 0,0003). Dans les
2 groupes, la différence entre les traitements
a augmenté pendant la seconde année de
l’étude. Il y avait également des différences
significatives pour les critères secondaires
en faveur de Betaferon®, notamment pour
le délai de progression du handicap.
Commentaire. Dans cette étude, les risques
pour un patient d’avoir une poussée, une
progression du handicap ou de nouvelles
lésions à l’IRM diminuent de 50 % si le
patient est traité par Betaferon® par rapport
à Avonex®. La critique majeure est l’évaluation en ouvert des critères cliniques. Les
résultats vont cependant dans le sens d’une
nouvelle conception, moins attentiste dans
le traitement de la SEP, reposant sur l’hypothèse d’une relation entre la phase
inflammatoire initiale et le développement
plus tardif, irréversible, de la progression
du handicap liée à la perte axonale. Coyle
et al. font la synthèse des arguments en
faveur de cette hypothèse et proposent un
traitement précoce et “agressif” de la SEP.
Les recommandations de l’AAN vont également dans ce sens mais soulignent l’importance d’une méthodologie rigoureuse
pour l’évaluation des traitements ; le but de
ces traitements doit être le contrôle du
handicap à long terme, ce qui est difficile
compte tenu de la durée courte des essais et
de l’absence de marqueurs complètement
validés prédictifs de cette évolution.
VB
✔ Salvarani C, Silingardi M, Ghirarduzzi A et al. Is
duplex ultrasonography useful for the diagnosis
of giant cell arteritis ? Ann Intern Med 2002 ; 137 :
232-8.
SEP : traiter vite et fort
■
Durelli et al. ont comparé Avonex® et
Betaferon® dans une étude indépendante, prospective de 2 ans, randomisée,
multicentrique. Cent quatre-vingt-huit patients atteints de SEP rémittente ont reçu de
l’Avonex® (n = 92) ou du Betaferon® (n = 96).
Les critères cliniques ont été évalués en
ouvert, alors que les critères IRM l’ont été
en aveugle. Le premier critère clinique était
D. Dimitri,
hôpital Sainte-Anne, Paris.
✔ Durelli L, Verdun E, Barbero P et al. Every-otherday interferon beta-1b versus once-weekly interferon beta-1a for multiple sclerosis : results of a
2-year prospective randomised multicentre study
(INCOMIN). Lancet 2002 ; 359 : 1453-60.
✔ Goodin DS, Frohman EM, Garmany GP et al.
Disease modifying therapies in multiple sclerosis.
Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the MS Council for Clinical Practice Guidelines. Neurology ; 58 (2) : 169-78.
✔ Coyle PK, Hartung HP. Use of interferon beta in
multiple sclerosis : rationale for early treatment
and evidence for dose – and frequency – dependent
effects on clinical response. Multiple sclerosis
2002 ; 8 : 2-9.
La Lettre du Neurologue - n° 9 - vol. VI - novembre 2002
Anticorps neutralisants :
Betaferon® versus Rebif ®
versus Avonex®
■
L’incidence et la prévalence des anticorps neutralisants (NAB) ont été étudiées par CPE (cytopathic effect) assay dans
le sérum de 125 patients atteints de SEP
rémittente, dont 29 sous Betaferon®, 44 sous
Avonex®, 36 sous Rebif ® (22 µg en s.c.
3 fois/semaine) et 16 sous Rebif® 22 µg
i.m. une ou 3 fois/semaine tous les 3 mois
pendant une durée de 18 mois. Les NAB se
développaient dès le 3e mois jusqu’au
18e mois. À 18 mois, la prévalence des
NAB persistants (positifs sur deux prélèvements consécutifs ou plus) était de 31,6 %
pour Betaferon®, 18,7 % pour Rebif ® et 4 %
pour Avonex®. Il n’y avait pas de différence
entre le Rebif® s.c. et le Rebif ® i.m. Les
auteurs en concluent que l’immunogénicité
des différents interférons bêta pouvant
influer sur leur effet thérapeutique, celle-ci
devait être prise en compte dans le choix du
traitement.
Commentaire. C’est la première étude
comparant directement l’immunogénicité
des trois interférons bêta. Cependant, les
seuils de positivité des NAB par CPE sont
arbitraires dans cette étude ; de plus, l’association entre NAB et diminution de l’activité clinique ou IRM reste controversée ;
de même, la disparition des NAB est possible après une longue durée de traitement ;
enfin en cas de positivité persistante sous
un interféron bêta, il serait illogique de le
remplacer par un autre, compte tenu d’une
réponse anticorps croisée.
DD
✔ Bertolotto A, Malucchi S, Sala A et al. Differential
effects of three interferon betas on neutralising
antibodies in patients with multiple sclerosis : a
follow up study in an independant laboratory.
JNNP 2002 ; 73 : 148-53.
✔ Coles AJ. Neutralising antibodies to the beta
interferons. JNNP 2002 ; 73 : 110-1.
SEP et diabète de type 1 :
une association paradoxale ?
■
La population sarde est à haut risque
pour la SEP et le diabète de type 1.
La prévalence du diabète a été étudiée sur
une cohorte de patients atteints de SEP
(1 090), chez leurs parents (2 180) et chez
la fratrie (3 300), tous vivant en Sardaigne
et représentatifs de cette population. La
prévalence du diabète chez les patients
atteints de SEP est respectivement 3 et
5 fois supérieure à celle de leur fratrie en
bonne santé (p = 0,001) et à celle de la
population générale (p < 0,0001). La pré335
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Dirigée par le Pr P. Amarenco
sence d’autres sujets apparentés atteints de
SEP (famille multiplex) confère un risque
accru de diabète à la fratrie en bonne santé des
individus atteints de SEP (odds-ratio = 3,41 ;
p = 0,0019). Le risque de diabète était
6 fois supérieur chez les patients atteints de
SEP dans une famille multiplex par rapport
à une fratrie en bonne santé de patients
atteints de SEP sans autre cas dans la
famille (p = 0,0001).
Commentaire. Dans les familles sardes
multiplex, le diabète de type 1 est prévalent
à la fois chez les patients atteints de SEP et
chez la fratrie non atteinte de SEP. Ce qui
suggère des gènes communs de susceptibilité pour les deux maladies dans cette population. Bien que les mécanismes de l’autoimmunité soient très proches dans la SEP
et le diabète de type 1, ce résultat reste surprenant, puisque l’haplotype DR2 associé
à la SEP dans le nord de l’Europe protège
contre le diabète. La population sarde est
intéressante à plusieurs points de vue :
faible hétérogénéité génétique et très haute
prévalence de plusieurs maladies autoimmunes (SEP, diabète, maladie cœliaque,
etc.). La SEP est associée dans cette population au HLA-DR3, qui est également
associé au diabète et à d’autres maladies
auto-immunes. Les études génétiques de
cette population permettraient d’identifier
des gènes non HLA impliqués dans l’autoimmunité.
DD
✔ Marrosu MG, Cocco E, Lai M et al. Patients with
multiple sclerosis and risk of type 1 diabetes mellitus in Sardinia, Italy : a cohort study. Lancet 2002 ;
359 : 1461-5.
✔ Lernmark A. Multiple sclerosis and type 1 diabetes : an unlikely alliance. Lancet 2002 ; 359 : 1450.
Cyclophosphamide à fortes
doses dans le traitement
des CIDP résistantes
■
Brannagan et al. (Philadelphie, ÉtatsUnis) rapportent l’intérêt d’un traitement par fortes doses de cyclophosphamide
sans sauvetage (rescue) par cellules
souches hématopoïétiques dans des formes
résistantes de neuropathies inflammatoires
démyélinisantes chroniques (CIDP). Il s’agit
d’une étude pilote concernant 4 patients
porteurs d’une CIDP n’ayant bénéficié que
d’une réponse incomplète aux différents
traitements antérieurs, incluant en particulier les trois types de thérapeutiques validés
dans cette indication : les corticoïdes, les
336
plasmaphérèses et les immunoglobulines
polyvalentes intraveineuses. Tous les
patients ont reçu une dose totale de cyclophosphamide de 200 mg/kg répartie sur
4 jours. Le traitement était suivi de l’administration du facteur de croissance GCSF
(granulocyte colony stimulating factor) afin
d’accélérer la différenciation des cellules
souches. La force motrice et le handicap
fonctionnel se sont nettement améliorés
dans tous les cas, et les amplitudes des
réponses évoquées musculaires ont augmenté chez 3 des 4 patients. Des effets
secondaires significatifs ont été néanmoins
signalés avec notamment la survenue d’une
infection neutropénique dans 2 cas.
Commentaire. Cette stratégie thérapeutique offre de nombreux attraits théoriques.
Le premier est de cibler les deux populations cellulaires impliquées dans la réaction
auto-immunitaire responsable des lésions
de la CIDP. En effet, le cyclophosphamide
à fortes doses induit une déplétion majeure
à la fois des lymphocytes T et B. Par ailleurs,
cette immunodépression profonde a comme
avantage de respecter les cellules souches
hématopoïétiques. Celles-ci possèdent, en
effet, de hauts niveaux d’aldéhyde-déshydrogénase, une enzyme qui confère une
résistance au cysclophosphamide. La préservation des cellules souches permet de ne
pas avoir recours à une autogreffe de
moelle susceptible de réinfuser des lymphocytes autoréactifs. Enfin, l’intérêt de
cette stratégie est appuyé par son efficacité
prouvée dans d’autres affections immunitaires, notamment les anémies auto-immunes.
Une présentation remarquée lors de la dernière conférence de l’AAN (Denver, 2002)
a fait état de résultats très favorables dans
les myasthénies auto-immunes résistantes
aux traitements conventionnels. Les conclusions de cette étude préliminaire dans les
CIDP incitent à aller plus loin dans l’évaluation de cette nouvelle stratégie thérapeutique. Le rapport risque/bénéfice devra
notamment être examiné attentivement et
mis en perspective avec celui des traitements conventionnels qui ne sont pas non
plus denués de risques.
P.F. Pradat,
Harvard Center for Neurodegeneration
and Repair, Harvard Medical School,
Cambridge, États-Unis.
✔ Brannagan TH, III et al. High-dose cyclophosphamide without stem-cell rescue for refractory CIDP.
Neurology 2002 ; 58 : 1856-8.
Immunité humorale du
DEVIC
■
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’importance des mécanismes
humoraux, y compris l’activation du complément, dans la genèse des lésions nécrotiques de la moelle et des nerfs optiques au
cours de la maladie de DEVIC.
La neuro-opticomyélite de DEVIC est une
maladie inflammatoire idiopathique du système nerveux central, dont on ne connaît
pas les mécanismes résultant en la localisation sélective des lésions inflammatoires et
démyélinisantes au nerf optique et à la
moelle.
Les auteurs ont examiné 82 lésions issues
de 9 cas autopsiques de maladie de DEVIC
cliniquement certaine.
Les lésions étaient similaires chez les 9 sujets.
Il existait une démyélinisation extensive sur
plusieurs segments médullaires, associée à
une cavitation, une nécrose et des lésions
axonales, à la fois dans la substance grise
et dans la substance blanche. L’infiltrat
inflammatoire était composé de macrophages, granulocytes et éosinophiles localisés dans les régions périvasculaires, avec
des dépôts importants d’Ig, surtout IgM, et
de complément dans les lésions actives,
ainsi qu’une fibrose et une hyalinisation
vasculaires dans les lésions actives et inactives. L’importance de l’activation du complément, de l’infiltrat éosinophile et de la
fibrose vasculaire, en comparaison aux
lésions classiques de SEP, font discuter le
rôle de l’immunité humorale dans la pathogénie de la maladie de DEVIC.
Commentaire. Il s’agit du premier travail
mettant effectivement en évidence l’importance de l’immunité humorale dans la
maladie de DEVIC, dont on discute toujours la parenté avec la SEP. L’éditorial de
Gold et Linington souligne l’importance de
cette découverte sur le plan thérapeutique,
et l’intérêt des échanges plasmatiques, des
immunoglobulines intraveineuses, voire
des inhibiteurs du complément dans cette
pathologie, de même que l’intérêt d’une
immunosuppression intensive et précoce de
type mitoxantrone.
S. Vukusik,
hôpital neurologique,
service de neurologie A, Lyon.
✔ Lucchinetti CF, Randler RN, MacGavern D et al. A
role for humoral mechanisms in the pathogenesis
of Devic’s neuromyelitis optica. Brain 2002 ; 125 :
1450-61.
✔ Gold R, Linington C. Devic’s disease : bridging the
gap between laboratory and clinic. Brain 2002 ; 125 :
1425-7.
La Lettre du Neurologue - n° 9 - vol. VI - novembre 2002