Cas clinique n°1

Cas clinique n°1
Réponses
Pr Michel PAVIC
HIA Desgenettes
Un homme âgé de 67 ans consulte pour amaigrissement de 10
Kg en 4 mois, asthénie et céphalées accentuées par le passage
du peigne. Depuis un mois, il est fébrile à 38,2°C. Hier le
patient a eu des phosphènes. L’auscultation cardiaque note un
souffle systolique éjectionnel. La CRP est à 154 mg/L.
1)Quel
est le diagnostic le plus probable et pourquoi?
Un homme âgé de 67 ans consulte pour amaigrissement de 10
Kg en 4 mois, asthénie et céphalées accentuées par le passage
du peigne. Depuis un mois, il est fébrile à 38,2°C. Hier le
patient a eu des phosphènes. L’auscultation cardiaque note un
souffle systolique éjectionnel. La CRP est à 154 mg/L.
1)Quel
est le diagnostic le plus probable et pourquoi?
(10)
Maladie de Horton ou artérite gigantocellulaire
Car:
◦
◦
◦
◦
◦
Patient de plus de 55 ans
Altération de l’état général + fébricule
Avec céphalées surtout au passage du peigne
Signes ophtalmologiques
Syndrome inflammatoire
2)
Quels diagnostics différentiels pourraient se
discuter?
2)
Quels diagnostics différentiels pourraient se
discuter? (15)

On pourrait discuter les autres causes d’AEG fébrile
du sujet âgé:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Abcès profond (exemple: abcès intra-abdominal sur
sigmoïdite)
Cancer (surtout colon), une hémopathie (Lymphome)
Endocardite sub-aigue ou chronique
Une maladie infectieuse type tuberculose
Éventuellement une autre vascularite (PAN, Wegener, Micropolyangéite)
Eventuellement une endocrinopathie (insuffisance
surrénalienne lente, hyperthyroïdie dans sa forme
cachectisante du sujet âgé, corticosurrénalome…)
3)
Que recherche l’examen clinique?
3)
Que recherche l’examen clinique? (15)

Tout d’abord des arguments pour conforter le diagnostic
de maladie de Horton:
◦ Artère temporaledouloureuse, indurée, battante ou avec abolition
du pouls
◦ Nécrose du scalpe
◦ Des oedèmes (face++)
◦ Des signes rhumatologique (PPR associée)
◦ Une toux (10% des Horton)
◦ Des douleurs masticatoires (claudication)
◦ Syndrome de Raynaud
◦ Manifestation neuro-psychiatrique

Ensuite des éléments pour éliminer le diagnostic
différentiel:

Ensuite des éléments pour éliminer le diagnostic
différentiel:
◦ Adénopathies superficielles et/ou hépato-splénomégalie
(Lymphome)
◦ Syndrome de masse abdominale et/ou douleurs abdominales
(cancer, abcès)
◦ Goitre, nodule thyroïdien (hyperthyroïdie)
◦ Signes cutanés d’EI (faux panaris, érythème palmo-plantaire de
Janeway, purpura), troubles du rythme cardiaque
◦ Des signes de micro-vascularite: neuropathie (mono ou multiple),
hématurie (micro ou macroscopique), purpura vasculaire,
nécrose buccale ou ulcération nasale…
4)
Quel est le premier temps du traitement, dans
quel délai ? Pourquoi?
4)
Quel est le premier temps du traitement, dans
quel délai ? Pourquoi? (10)

Le traitement repose sur la corticothérapie, sans délai car il existe un
risque d’amaurose définitive à tout moment

Orale ou IV (pas de supériorité démontrée)

Ici, il existe des signes ophtalmologique, donc on préfère des bolus de
Méthyl-prednisolone
◦
Si on choisit une corticothérapie orale:

◦

Par exemple: SOLUMEDROL 500mg/j en perfusion de 3h, dans 500
cc de SG5 sous contrôle biologique (K, Na, Calcémie) et ECG
Commencer par 1mg/Kg/j d’équivalent prednisone
Associé à une HBPM préventive (risque d’AVC) et/ou d’anti-agrégant
plaquettaire (recommandations d’expert)
5)
Quel examen permet de confirmer le diagnostic?
5)
Quel examen permet de confirmer le diagnostic?
(10)

La biopsie d’artère temporale uni voire bilatérale
D’une longueur suffisante (>> 1 cm)
De préférence du côté le plus pathologique cliniquement
Et éventuellement après repérage échographique



6)
Quand faites-vous cet examen ?
6)
Quand faites-vous cet examen ? (10)

Le geste peut être fait dans les 8 à 10 jours qui suivent la
mise en route de la corticothérapie (ne fausse pas la BAT
très rapidement)

En aucun cas le délai d’obtention d’une BAT ne doit faire
retarder la corticothérapie si la présomption de maladie
de Horton est suffisamment forte
7)
Rédiger le résultat probable de cet examen en étant
exhaustif.
7)
Rédiger le résultat probable de cet examen en étant
exhaustif. (10)
Aspect typique : panartérite inflammatoire atteignant les 3
tuniques de l’artère, avec :
➙ épaississement intimal avec fibrose (thrombus fréquent)
➙ destruction des fibres musculaires lisses de la média
(nécrose fibrinoïde possible)
➙ fragmentation et destruction de la lame limitante élastique
interne avec histiocytes à son contact
➙ infiltrat inflammatoire mononucléé (cellules géantes dans
50 % des cas)
Cet examen est normal. Le patient va beaucoup mieux et son état
général est transformé.
8)
Comment réagissez-vous et que faites-vous?
Cet examen est normal. Le patient va beaucoup mieux et son état
général est transformé.
8)
Comment réagissez-vous et que faites-vous? (10)

En l’absence d’autre diagnostic chez ce patient, la présomption de
maladie de Horton est suffisamment forte et la corticothérapie doit
être maintenue (surtout que le patient est transformé)

Il faut connaître les écueils de la BAT:
➙ négativité vraie de la BT (10-20 % des cas)
➙ lésions segmentaires (épuiser le bloc)
➙ stades précoces (infiltrat lymphocytaire de la paroi, sans
granulome ni destruction)
➙ lésions cicatricielles
9)
Quels sont les complications possibles du traitement
et comment les prévenir?
9)

Quels sont les complications possibles du traitement et
comment les prévenir? (10)
Complications neuropsychiatriques
◦ Nervosisme, insomnies: anxiolytique
◦ Délire: prise en charge psychiatrique, neuroleptiques

Complication musculo-squelettiques:
◦ Fonte musculaire: maintien activité physique
◦ Ostéonécrose de hanche, d’épaule…: plus petite dose de cortico
◦ Ostéoporose: supplémentation vitamino-calcique + biphosphonate p.o.

Complications métaboliques et ioniques
◦ Obésité: régime hypocalorique, activité physique
◦ Diabète : régime hypocalorique, hypoglucidique, hypolipidique
◦ Hypocalcémie: apport calcique
◦ Hypokaliémie: supplémentation (Kaléorid, fruits secs, chocolat, bananes)
◦ Oedèmes: régime hyposodé (2 à 4 gr /j)

Complications cardiovasculaires
◦ HTA: traitement antiHTA
◦ Athéromatose accélérée (angor, ACOMI…): plus petite dose cortico

Complication ophtalmologique
◦ Glaucome: surveillance et plus petite dose cortico
◦ Cataracte: surveillance et plus petite dose cortico

Complications cutanées
◦ Atrophie cutanée et trouble de cicatrisation : soins cutanés
◦ Acnée traitement symptomatique, hygiène

Complications infectieuses
◦ Immunodépression +++: éducation (ATB si fièvre, consultation
médicale…)
◦ Sigmoïdite ++