liées au traitement, et justifient la validation de nouvelles
approches thérapeutiques visant à raccourcir la durée de trai-
tement et/ou la dose de corticoïdes grâce à l’emploi d’un épar-
gneur de stéroïdes.
La maladie de Horton est une entité classée parmi les vas-
cularites inflammatoires non nécrosantes du sujet âgé,
associant des signes encéphaliques, des signes vasculaires
locaux, une possible atteinte rhumatologique des ceintures et
un syndrome inflammatoire. La maladie est fréquente entre
70 et 80 ans. Son incidence est de l’ordre de 10 à 20 personnes
pour 100 000 habitants (tous âges confondus), et certains
auteurs avancent les chiffres de 100 à 200 pour 100 000 habi-
tants de plus de 50 ans. Il existe une prédominance du sexe
féminin, avec un sex-ratio de 2/4 à 2/7. On connaît aussi un
gradient nord/sud de la maladie.
La gravité de la maladie tient à plusieurs faits, en particulier
la possibilité de développer une complication vasculaire ocu-
laire (cécité en particulier), dont la fréquence oscille entre
21 et 71 % selon les séries. Cette disparité tient au mode de
recrutement des séries. La fréquence des cécités est en très
nette régression depuis l’introduction de la corticothérapie. La
fréquence des complications oculaires (tout-venant) est pas-
sée de 45 % avant l’introduction de la corticothérapie à moins
de 8 % actuellement.
La morbidité de la maladie est importante (en dehors de
l’atteinte oculaire) et tient pour partie à ses complications
(complications artérielles périphériques), mais surtout aux
complications de la thérapeutique (infections favorisées par
la corticothérapie, ostéoporose induite, fractures osseuses,
hypertension artérielle induite et/ou aggravée, diabète insu-
linodépendant de novo et/ou aggravé…). Leur fréquence res-
pective est difficile à chiffrer. Les incidents mineurs seraient
observés avec une fréquence de 14 à 63 % selon les séries,
et les événements majeurs dans des proportions moyennes
de 35 à 65 % des patients la première année. En cas de cor-
ticorésistance, demandant une majoration des doses, la fré-
quence des complications est encore plus importante et
dépasse 70 %.
La mortalité de l’affection est variable, entre 4,3 % et
35,3 % selon les séries. Elle tient en partie aux accidents vas-
culaires cérébraux et coronariens. De manière schématique,
les travaux antérieurs à 1985, et en particulier ceux de la Mayo
Clinic, ne faisaient pas état d’une surmortalité (par rapport à
une population du même âge) au cours de la maladie, alors
que les travaux récents, en particulier suédois, insistent sur
cette augmentation de la mortalité. De ces études, il ressort
que la mortalité observée au cours des 4 premiers mois de la
maladie est de 1,5 à 4 fois supérieure à celle d’une population
témoin. Passé ce délai, le risque redevient identique à celui de
la population générale.
TRAITEMENT DE LA MALADIE DE HORTON
Le traitement de la maladie de Horton fait appel à la cortico-
thérapie dite “forte et au long cours”.
Qu’entend-on par fortes doses ?
Il s’agit de doses variant entre 0,7 et 1,5 mg/kg/j, maintenues
un laps de temps variable, mais généralement jusqu’à la nor-
malisation des signes biologiques.
Plusieurs schémas sont proposés.
En France, par exemple, le schéma le plus commun comporte
une dose de 0,7 à 1 mg/kg/j, maintenue jusqu’à la normalisa-
tion des signes biologiques (environ un mois), puis une phase
de décroissance rapide de 10 % par semaine jusqu’à une dose
correspondant à la moitié de la dose initiale (0,35 à
0,4 mg/kg/j), puis une phase de plateau de durée variable (entre
3 et 6 mois), puis une reprise avec une décroissance lente de
1mg tous les 15 jours. Des schémas utilisant des doses plus
faibles sont aussi utilisés (0,5 mg/kg/j).
Le schéma de la Mayo Clinic est différent et comporte une dose
d’attaque moyenne de 40 mg/j, pendant 5 jours, réduite ensuite
à 15 ou 20 mg à la fin du premier mois. Cette posologie et cette
décroissance rapide autorisent en fin de compte des doses
cumulées bien plus faibles que celles utilisées en France.
Des travaux font état, cependant, de l’efficacité de doses de sté-
roïdes plus faibles encore pour juguler la maladie ; ainsi, des
doses de 20 mg/j sont efficaces pour certaines équipes, sans que
la morbidité ou la mortalité ni le taux de rechute ou d’échap-
pement soient supérieurs à ceux des séries utilisant des doses
plus fortes. La seule différence, notée par certains, serait une
petite élévation du taux de rechute par rapport aux séries utili-
sant des doses plus fortes, mais, dans tous les cas, une réponse
est obtenue avec une majoration transitoire des corticoïdes.
L’utilisation de bolus de stéroïdes en phase initiale du traite-
ment ne permet pas, semble-t-il, d’apporter un progrès, comme
l’a montré une étude française...
#Il n’y a en fait actuellement aucun consensus sur la dose
de corticoïdes à utiliser pour traiter la maladie.
Qu’entend-on par traitement au long cours ?
Il n’y a pas de durée idéale théorique du traitement, qui est très
variable en pratique. En moyenne, et quel que soit le schéma
thérapeutique utilisé, 73 % des patients reçoivent au bout d’un
an de traitement une dose voisine de 8,2 mg/j (écarts 5 à 15).
La durée totale de la corticothérapie est plus longue en Europe
qu’aux États-Unis : avec, en moyenne, 30 % de patients sevrés
à deux ans en Europe contre 75 % aux États-Unis.
Cette durée de la corticothérapie s’explique par le risque de
rechute de la maladie. Ce taux de rechute, fluctuant selon les
séries, est situé entre 4 et 70 %. Les définitions de la rechute, très
variables selon les équipes, expliquent ces différences ; tous les
auteurs s’accordent, toutefois, pour noter une forte incidence des
rechutes pendant la première année de traitement. Il faut savoir
que de très nombreuses rechutes ne sont “que biologiques”, c’est-
La Lettre du Rhumatologue - n° 292 - mai 2003
15
MISE AU POINT