CONCOURS BLANC
6 - 7 Décembre 2014
Enoncé
Interne aux urgences ophtalmologiques, vous recevez, de bon matin, Mr P., 71 ans, très angoissé car
« (il) ne distingue plus qu’une vague lumière quand (il) ferme l’œil droit ». En 3 semaines, il a eu 3
épisodes d’amblyopie fugace et transitoire de l’œil gauche, en lisant et en conduisant. Il s’en est
inquiété auprès de son médecin traitant qui lui a conseillé de consulter son ophtalmologue (« mais
son rendez-vous est dans 3 mois ! ») et lui a prescrit un scanner cérébral d’autant qu’il souffre,
depuis 2 mois, de maux de tête inhabituels.
Mr P. a des antécédents de primo-infection tuberculeuse alors qu’il était militaire en affectation
dans les DOM-TOM et d’ulcère gastrique lié à la prise de diclofénac pour une chondrocalcinose
articulaire. Il est traité depuis 10 ans par 1 cp/jour d’aténonolol pour une HTA et 1 cp/jour de
pravastatine 20mg pour une hypercholestéromie.
Il fume un paquet par jour depuis 50 ans et s’inquiète de l’apparition récente d’une toux sèche.
A l’examen ophtalmologique de ce patient fatigué, pesant 72 kg pour 1,79 m (il a perdu 2 – 3 kg) :
les yeux sont blancs et indolores ; les pupilles sont asymétriques et le réflexe photomoteur gauche
direct diminué ; l’examen du segment antérieur à la lampe à fente est normal ; le fond d’œil note à
gauche un œdème papillaire avec quelques hémorragies en flammèches péri-papillaires.
Question N°1
Quelle(s) étiologie(s) évoquez-vous, compatible(s) avec les éléments dont vous disposez ?
Question N°2
En voyant les douleurs et les difficultés de Mr P. à se lever de son siège et à enfiler sa veste, vous
appelez votre collègue de médecine interne. Quel diagnostic suspectez-vous ? Argumentez.
Question N°3
Quels autres signes recherchez-vous à l’examen clinique en faveur de ce diagnostic ?
Question N°4
Quel examen paraclinique permettrait un diagnostic de certitude ? Qu’en attendriez-vous ?
Question N°5
Quel traitement instaurez-vous dans l’immédiat ?
Question N°6
Rédiger l’(les) ordonnance(s) de sortie.
Alors que votre traitement est débuté́ depuis 3 mois, Mr P. se plaint à nouveau de douleurs des
épaules, à type de brûlure, parfois vives, en « coup de poignard ». L’examen met en évidence des
lésions érythémateuses de l’omoplate et de la base du thorax à droite sur laquelle siège une vésicule.
Question N°7
Quel traitement proposeriez-vous ? Argumentez.
Deux ans plus tard, le patient revient à votre consultation programmée pour l’arrêt du traitement.
Il est de nouveau très fatigué depuis plusieurs semaines. L’examen clinique ne montre pas de signes
de récidive de la maladie. Au bilan réalisé : Hb = 9,7g/dL (VGM 104fl) ; leucocytes = 4 G/L (dont
70% de polynucléaires neutrophiles et 30 % de lymphocytes) ; plaquettes = 119 G/L ; réticulocytes
= 51.000/mm3 ; VS et CRP normales de même que la créatininémie, le bilan hépatique et la TSH.
Question N°8
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique ? Justifiez votre réponse.
Question N°9
Quel examen vous permettra de confirmer votre diagnostic ?