Chez cette patiente de 60 ans, ménopausée chirurgicalement depuis l’âge de 45 ans, n’ayant jamais
observé de traitement hormonal substitutif, donc carencée en oestrogènes (4), le tassement vertébral
survenu à l’âge de 59 ans est probablement d’origine ostéoporotique. Il s’agit vraisemblablement
d’une ostéoporose primitive (2), de type 1 (trabéculaire), post-ménopausique (3).
Question n°4 : que pensez-vous du traitement spécifique proposé pour la maladie de Horton ?
Que proposez-vous à court et moyen terme ? 22 points
Le traitement d’attaque de la maladie de Horton repose sur la corticothérapie par voie générale, à
savoir la prednisone avec un traitement d’attaque à 0,7 mg/kg/jour (4).
La posologie de 60 mg/jour observée par la patiente, pesant 60 kg, est donc excessive (équivalent à 1
mg/kg/jour), incitant à la réduire immédiatement à 42 mg/jour [40 mg/jour accepté] en une prise
le matin (4). En effet, l’antécédent de tassement vertébral ostéoporotique rend nécessaire l’épargne
cortisonique pour ne pas ajouter à l’ostéoporose primitive une ostéoporose cortico-induite, la
diminution de la densité minérale osseuse étant maximale durant les deux premiers mois de
corticothérapie.
A moyen terme, l’évolution clinico-biologique doit guider la décroissance progressive de la
corticothérapie (4). La normalisation des paramètres biologiques inflammatoires permet de diminuer
par paliers, à raison de 10 % de la dose observée tous les 15 jours jusqu’à la posologie quotidienne de
15 mg (2).
Si la réponse est favorable, la poursuite de la décroissance est autorisée, par paliers de 1 mg jusqu’à
la dose liminaire de 5 mg, en augmentant si besoin les durées de chaque palier.
En cas de rechute à un palier donné, il est conseillé de reprendre la dose précédente, et de prolonger
la durée des paliers (2).
Classiquement, la maladie de Horton n’est pas cortico-résistante. En cas de cortico-dépendance pour
des posologies quotidiennes de prednisone supérieures à 10 mg, il faut discuter d’adjoindre à la
prednisone un immunosuppresseur (Plaquenil®, Disulone®, Novatrex®…) à visée d’épargne
cortisonique afin de limiter les effets collatéraux de la corticothérapie au cours d’une affection
survenant chez des patients âgés (2).
La durée du traitement est en moyenne de 18 mois (2), avec à terme possibilité de sevrage sous
réserve d’avoir auparavant estimé la réserve surrénalienne endogène (risque d’insuffisance
surrénalienne aiguë) par la pratique d’un test au Synacthène ®, la patiente étant substituée de
principe par hydrocortisone 30 mg/jour per os avant le test (2).
Question n°5 : quelles mesures adjuvantes de la corticothérapie décidez-vous ? Justifiez chaque
réponse. 19 points
La corticothérapie par voie générale nécessite des mesures adjuvantes dont le but est de limiter les
effets indésirables :
- règles diététiques : éviction des sucres d’absorption rapide (surveillance régulière des glycémies
veineuses), des graisses saturées, régime désodé à 3 ou 4 grammes/jour, substitution potassique
guidée par la surveillance du ionogramme sanguin, surveillance hebdomadaire du poids… (4)
- prévention de l’ostéoporose cortico-induite : activité physique régulière (marche quotidienne) (2)
, substitution vitamino-calcique (4) (calcium 1000 mg/jour, vitamine D activée 400 U/jour),
bisphosphonate (3) (et ce d’autant qu’il existe un antécédent fracturaire) par exemple ibandronate
150 mg/mois, à prendre à jeûn, avec un grand verre d’eau du robinet, en position assise sans
s’allonger dans l’heure qui suit la prise (risque d’ulcérations oesophagiennes) (2)
- vérifier l’absence de tuberculose latente (2) (radiographie pulmonaire, IDR à la tuberculine ou
Tubertest®) et les antériorités de séjour en zone tropicale (2) (risque de réveil d’une anguillulose
maligne, nécessitant le cas échéant un déparasitage par ivermectine en dose unique)