Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux
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Effets secondaires du traitement aux Antirétroviraux Dr BARAMPERANYE Evelyne CNR Introduction (1) Multithérapie antirétrovirale: - réduction de la prévalence des infections opportunistes - amélioration de la qualité de vie des PVVIH - réduction mortalité vih/sida: maladie chronique Préoccupation actuelle: effets secondaires d’où une surveillance clinique et bioloogique. Introduction (2) 2 types d’effets secondaires - précoces - tardifs Introduction (3) En matière d’effets secondaires, il faut - une recherche systématique des ES - bonne connaissance ARV - utilisation rationnelle ARV+++ .choix judicieux molécules .associations adaptées à chaque cas - une recherche d’une non réponse au traitement et sa cause probable Démarche diagnostique 4 phases dans la démarche diagnostique 1- Diagnostic positif 2- Imputabilité 3- Eléments du pronostic -classification: grade OMS 4- Décision thérapeutique Démarche diagnostique (1) •Diagnostic positif 1- Interrogatoire - Circonstances - autres thérapeutiques++ 2- Examen clinique complet 3- Exploration biologique •Diagnostic différentiel Démarche diagnostique (2) Imputabilité délicat, impossible -Les effets secondaires et les ARV responsables -La durée du traitement -La durée des ES Grade I II III IV effets indésirables bénins, rapidement résolutifs effets indésirables modérés mais persistants nécessitant une hospitalisation effets indésirables sévères nécessitant une hospitalisation ou une prolongation d’hospitalisation mais pas de mise en jeu du pronostic vital à moyen terme effets indésirables très sévères mettant en jeu le pronostic vital Démarche diagnostique (4) Décision thérapeutique •Fonction gravité - grades 1 et 2= prudence surveillance - grades 3 et 4= arrêt du traitement Effets secondaires du traitement ARV et CAT spécifique Hématologiques:Cytopénies AZT et Indinavir (IDV) AZT anémie centrale macrocytaire arrêt si HB < 7,5 g / dl neutropénie sévère (<500) IDV anémie hémolytique aiguë arrêt Troubles fonctions hépatiques (1) Abacavir, Névirapine Névirapine: H fulminantes +++ Surveillance 6 premiers mois Tous les 15 jours→ 2 mois Tous les 15 jours en cas de survenue de signes d ’hypersensibilité ou d ’atteinte hépatique Troubles fonctions hépatiques (2) Elévation des transaminases : 5 N arrêt 2 N isolée suivi rapproché 2 N + asthénie, anorexie, nausées, vomissements, ictères ou + signes d ’hypersensibilité arrêt définitif Troubles fonctions hépatiques (3) Autres molécules -Efavirenz et Indinavir -Amprenavir Réactions cutanées (1) Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir : Eruption maculopapuleuse isolée surveillance rapprochée Eruption + autres signes d ’hypersensibilité : lésion muqueuse, urticaire, sensation de cuisson, fièvre, décollement cutané arrêt définitif Syndrome de Lyell +++ Réactions cutanées (2) Névirapine - augmentation progressive posologie - ± Antihistaminiques .Atteinte cutanées isolée avant j14 Ne pas augmenter la dose Surveillance étroite .Sévère: arrêt Troubles métabolisme lipidique Tous les Antirétroviraux hypertriglycéridémie et hypercholestérolémie CAT : Bilan initial de risque cardio-vasculaire Agir sur autres facteurs de risques cardio-vasculaire Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois Lipodystrophies Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++ Lipoatrophie : des joues, des fesses , des membres Lipohypertrophie : augmentation du périmètre abdominal, augmentation volume des seins, gynécomastie,bosse de bison Formes mixtes Traitement décevant+++ Troubles métabolisme glucidique Inhibiteurs de protéase Hyperglycémie Diabète CAT : Régime alimentaire normocalorique exercice physique, antidiabétiques oraux (en cas de diabète sévère) exceptionnellement insuline Pancréatite Inhibiteurs nucléosidiques: ddi, d4t Elévation franche de la lipasémie arrêt analogues nucléosidiques Acidose lactique Analogues nucléosidiques CAT : amaigrissement inexpliqué attention Nausées, vomissements, douleurs abdominales, faiblesse et crampes musculaire dosage lactacidémie Acidose métabolique aiguë : dyspnée, tachycardie, douleurs abdominales, hypothermie coma arrêt ARV, hospitalisation d ’urgence Troubles neurologiques, musculaires (1) Neuropathies périphériques ARV : Didanosine, Stavudine majorée par association de 2 nucléosidiques Eviter facteurs aggravants (alcool, médicaments neurotoxiques) CAT : surveillance clinique, arrêt nucléosidique, antalgiques, vitamines B, Antalgiques, neuroleptiques Troubles neurologiques, musculaires (2) - Efavirenz Précaution : au coucher, informer CAT : vertiges, insomnie, somnolence, troubles concentration, cauchemars, ébriété Si réactions psychotiques, dépression aiguë sévère arrêt Troubles neurologiques, musculaires (3) Atteintes musculaires AZT Surveiller signes fonctionnels, CPK CAT : myalgie élévation nette CPK remplacer par un autre nucléosidique Atteintes néphro-urologiques Lithiase urinaire (IDV) Douleur lombaire et ou hématurie CAT : Boire 1,5 à 2 l d ’eau par jour Acidifier temporairement les urines Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV Si récidive, remplacer l ’indinavir Atteintes néphro-urologiques (2) Insuffisance rénale IDV et RTV arrêt si créatinémie > 150 µ mol -Analogues nucléosidiques: élimination rénale→adaptation posologique Anomalies osseuses Ostéoporoses, Ostéonécrose CAT : antalgiques, sels de calcium, vitamine D3, calcitonine, oestroprogestatifs ou anabolisants de synthèse Prothèse nécessaire dans 50 % des cas décrits Toubles digestifs - Nausées (AZT, IP) - Diarrhées (videx, IP) - Inconfort digestif (IP, ) - Perte d’appétit - Traitement symptomatique - Régressifs Changement du traitement selon le grade. Restauration immunitaire Diagnostic difficile Apparition : 6 premiers mois Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent sous traitement spécifique Microbiologie souvent négative Traitement : poursuite ARV si efficacité et tolérance bonne, anti-infectieux spécifique, anti-inflammatoire Prévention : différée ARV de 2 mois si tuberculose en cours de traitement Surveillance traitement Avant la mise sous traitement: bilan clinique, biologique, immunologique, VIH+ JO : bilan clinique, biologique et immunovirologique J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse hépatique si Névirapine dans la combinaison thérapeutique Surveillance traitement M1 : bilan clinique, biologique Tous les mois : bilan clinique M6: bilan biologique, et immunovirologique Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique et immunovirologique Suivi psychosocial régulier Examens Bilan initial Patient traité avec CD4>100 Patient traité avec CD4<100 Charge virale + 3 mois M1,3 mois NFS et plaq Transaminases Créatinémies + + + M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois M1, 3 mois Lymphocytes CD4 et CD8 + + 6 mois 3 à 6 mois Sérologies: VHB/VHC/Toxo/CMV/ Syphilis Surveillance de la toxicité des ARV + + - Tous les ans si négatives Tous les ans si négatives 3 mois 3 mois En résumé, les principaux effets secondaires des ARV Effets secondaires des ARV par classe de médicament INRT : toxicité mitochondriale, syndrome lypodystrophique INNRT : toxicité mitochondriale INNRT : rash cutané, hépatite IP :syndrome lypodystrophique, hyperlipidémie, hyperglycémie, diarrhée Autres effets secondaires spécifiques AZT : anémie, douleurs musculaires, céphalées DdI , d4T : neuropathie périphérique, pancréatite ABC : troubles du sommeil, hypersensibilité (4 pour mille) EFZ : tératogénicité, troubles psychiatriques NFV : diarrhée, nausée, rash cutané IDV :douleurs abdominales, coliques néphrétiques, ongle incarné, résistance à l’insuline, hémophilie NVP/ EFZ : toxicité hépatique Informations sur certains types d’effets secondaires: 1. L’acidose lactique Réaction à long terme Essentiellement due aux INRTs Présentation : fatigabilité intense et rapide, troubles intestinaux, douleurs musculaires, dyspnée chez un patient qui était antérieurement stable, perte de poids. La confirmation est difficile dans notre pays Elévation biologique de CPK,LDH, ALAT Arrêt immédiat des traitement ARV en cas de suspicion 2. Le syndrome lipodystrophique Réaction à long terme Habituellement vu chez les patients sous IP, d4T, ddi Peut survenir avec n’importe quel autre ARV des autres familles Se présente sous forme d’obésité centrale (abdomen, tronc) et de perte de graisse en périphérie (jambes, visage) Associée à une hyperlipidémie et une hyperglycémie Nécessité parfois d’arrêter les ARV 3. Réactions de reconstitution immune Réponse inflammatoire excessive au cours du 1er- 2ème mois de traitement Cliniquement on a : une fièvre, hypertrophie ganglionnaire, des atteintes pulmonaires et du système nerveux central En cas de tuberculose latente, une possibilité de développement d’une tuberculose active 4. Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir Fièvre, 39-40°c rash cutanée Fatigue, malaises Nausées vomissements , diarrhée, douleurs abdominales Arthralgies, toux, dyspnée Réaction d’hypersensibilité à l’Abacavir Le rash cutané survient dans 70% des cas La réaction survient dans les 6 semaines de traitement et généralement les premiers signes dans les 11 jours du début du ttt Survient chez 4 pour 1000 des patients sous Abacavir La survenue de ces signes impose un arrêt immédiat du produit La réintroduction du médicament est fatal , le malade meurt Conclusion Panorama des effets indésirables divers et variés Pronostic esthétique et vital Surveillance rigoureuse du traitement Soutien psychosocial Utilisation rationnelle
