Surveillance du traitement

Surveillance du
traitement aux
Antirétroviraux
Dr BARAMPERANYE Evelyne
CNR
Introduction (1)
Multithérapie antirétrovirale:
-réduction de la prévalence des infections
opportunistes
-amélioration de la qualité de vie des PVVIH
-réduction mortalité vih/sida: maladie chronique
Préoccupation actuelle: effets secondaires d’où une
surveillance clinique et bioloogique.
Introduction (2)
2 types d’effets secondaires
-précoces
-tardifs :pathogénie obscure
Introduction (3)
Il faut
- une recherche systématique des ES
- bonne connaissance ARV
- utilisation rationnelle ARV+++
.choix judicieux molécules
.associations adaptées à chaque cas
- une recherche d’une non réponse au
traitement et sa cause probable
Démarche diagnostique
4 phases dans la démarche diagnostique
1- Diagnostic positif
2- Imputabilité
3- Eléments du pronostic
-classification: grade OMS
4- Décision thérapeutique
Démarche diagnostique (1)
•Diagnostic positif
1- Interrogatoire
- Circonstances
- autres thérapeutiques++
2- Examen clinique complet
3- Exploration biologique
•Diagnostic différentiel
Démarche diagnostique (2)
Imputabilité délicat, impossible
-Les effets secondaires et les ARV
responsables
-La durée du traitement
-La durée des ES
Grade
I
II
III
IV
effets indésirables bénins, rapidement
résolutifs
effets indésirables modérés mais persistants
nécessitant une hospitalisation
effets indésirables sévères nécessitant une
hospitalisation ou une prolongation
d’hospitalisation mais pas de mise en jeu du
pronostic vital à moyen terme
effets indésirables très sévères mettant en jeu
le pronostic vital
Démarche diagnostique (4)
Décision thérapeutique
•Fonction gravité
- grades 1 et 2= prudence surveillance
- grades 3 et 4= arrêt du traitement
Surveillance du traitement ARV et
CAT spécifique
Hématologiques:Cytopénies
AZT et Indinavir (IDV)
AZT
 anémie centrale macrocytaire
arrêt si HB < 7,5 g / dl
neutropénie sévère (<500)
 IDV
anémie hémolytique aiguë
arrêt

Troubles fonctions hépatiques
(1)
Abacavir, Névirapine
Névirapine: H fulminantes +++
 Surveillance
6 premiers mois
Tous les 15 jours→ 2 mois
Tous les 15 jours en cas de survenue de
signes d ’hypersensibilité ou d ’atteinte
hépatique
Troubles fonctions hépatiques
(2)

Elévation des transaminases :
5 N  arrêt
2 N isolée  suivi rapproché
2 N + asthénie, anorexie, nausées,
vomissements, ictères ou + signes
d ’hypersensibilité  arrêt définitif
Troubles fonctions hépatiques (3)
Autres molécules
-Efavirenz et Indinavir
-Amprenavir
Réactions cutanées (1)
Abacavir, Névirapine, Efavirenz, Indinavir :
 Eruption maculopapuleuse isolée 
surveillance rapprochée
 Eruption + autres signes d ’hypersensibilité :
lésion muqueuse, urticaire, sensation de
cuisson, fièvre, décollement cutané  arrêt
définitif
 Syndrome de Lyell +++
Réactions cutanées (2)
Névirapine
- augmentation progressive posologie
- ± Antihistaminiques
.Atteinte cutanées isolée avant j14
 Ne pas augmenter la dose
 Surveillance étroite
.Sévère: arrêt
Troubles métabolisme lipidique
Tous les Antirétroviraux 
hypertriglycéridémie et
hypercholestérolémie
CAT :
 Bilan initial de risque cardio-vasculaire
 Agir sur autres facteurs de risques
cardio-vasculaire
 Bilan lipido-glucidique tous les 6 mois
Lipodystrophies
Tous les Antirétroviraux : IP et D4T+++
 Lipoatrophie : des joues, des fesses ,
des membres
 Lipohypertrophie : augmentation du
périmètre abdominal, augmentation
volume des seins, gynécomastie,bosse
de bison
 Formes mixtes
 Traitement décevant+++
Troubles métabolisme
glucidique
Inhibiteurs de protéase
 Hyperglycémie Diabète
 CAT : Régime alimentaire normocalorique exercice physique, antidiabétiques oraux (en cas de diabète
sévère) exceptionnellement insuline
Pancréatite
Inhibiteurs nucléosidiques: ddi,
d4t
Elévation franche de la lipasémie
 arrêt analogues
nucléosidiques
Acidose lactique
Analogues nucléosidiques
 CAT : amaigrissement inexpliqué  attention
 Nausées, vomissements, douleurs
abdominales, faiblesse et crampes
musculaire  dosage lactacidémie
Acidose métabolique aiguë : dyspnée,
tachycardie, douleurs abdominales,
hypothermie coma  arrêt ARV,
hospitalisation d ’urgence
Troubles neurologiques, musculaires
(1)
Neuropathies périphériques
 ARV : Didanosine, Stavudine
majorée par association de 2 nucléosidiques
Eviter facteurs aggravants (alcool,
médicaments neurotoxiques)
CAT : surveillance clinique, arrêt
nucléosidique, antalgiques, vitamines B,
Antalgiques, neuroleptiques
Troubles neurologiques, musculaires
(2)
- Efavirenz
Précaution : au coucher, informer
CAT : vertiges, insomnie,
somnolence, troubles concentration,
cauchemars, ébriété
Si réactions psychotiques,
dépression aiguë sévère  arrêt
Troubles neurologiques,
musculaires (3)
Atteintes musculaires
 AZT
Surveiller signes fonctionnels, CPK
CAT : myalgie  élévation nette CPK 
remplacer par un autre nucléosidique
Atteintes néphro-urologiques
Lithiase urinaire (IDV)
Douleur lombaire et ou hématurie
CAT :




Boire 1,5 à 2 l d ’eau par jour
Acidifier temporairement les urines
Interrompre 1 à 3 jours le traitement ARV
Si récidive, remplacer l ’indinavir
Atteintes néphro-urologiques (2)
Insuffisance rénale IDV et RTV
arrêt si créatinémie > 150 µ mol
-Analogues nucléosidiques:
élimination rénale→adaptation
posologique
Anomalies osseuses
Ostéoporoses, Ostéonécrose
 CAT : antalgiques, sels de calcium,
vitamine D3, calcitonine,
oestroprogestatifs ou anabolisants de
synthèse
 Prothèse nécessaire dans 50 % des
cas décrits
Toubles digestifs
- Nausées (AZT, IP)
- Diarrhées (videx, IP)
- Inconfort digestif (IP, )
- Perte d’appétit
- Traitement symptomatique
- Régressifs
Changement du traitement selon le
grade.
Restauration immunitaire
Diagnostic difficile



Apparition : 6 premiers mois
Virémie basse, CD4 augmente, IO régressent
sous traitement spécifique
Microbiologie souvent négative
Traitement : poursuite ARV si efficacité et
tolérance bonne, anti-infectieux spécifique,
anti-inflammatoire
Prévention : différée ARV de 2 mois si
tuberculose en cours de traitement
Surveillance traitement
Avant la mise sous traitement: bilan
clinique, biologique, immunologique,
VIH+
JO : bilan clinique, biologique et
immunovirologique
J15 : bilan clinique et bilan de cytolyse
hépatique si Névirapine dans la
combinaison thérapeutique
Surveillance traitement
M1 : bilan clinique, biologique
Tous les mois : bilan clinique
M6: bilan biologique, et immunovirologique
Tous les 6 mois : bilan clinique, biologique
et immunovirologique
Suivi psychosocial régulier
Examens
Bilan initial
Patient traité avec
CD4>100
Patient traité avec
CD4<100
Charge virale
+
3 mois
M1,3 mois
NFS et plaq
Transaminases
Créatinémies
+
+
+
M1, 3 mois
M1, 3 mois
M1, 3 mois
M1, 3 mois
M1, 3 mois
M1, 3 mois
Lymphocytes CD4 et CD8
+
+
6 mois
3 à 6 mois
Sérologies:
VHB/VHC/Toxo/CMV/
Syphilis
Surveillance de la toxicité
des ARV
+
+
-
Tous les ans si négatives Tous les ans si
négatives
3 mois
3 mois
Conclusion
Panorama des effets indésirables divers et
variés
Pronostic esthétique et vital
Surveillance rigoureuse du traitement
Soutien psychosocial
Utilisation rationnelle