Cas cliniques infections opportunistes

Cas cliniques infections
opportunistes
DIU Bujumbura, juin 2011
DIFFERENTS AGENTS
PATHOGENES
• VIRUS
–
–
–
–
–
CMV
HSV 1et 2
VZV
HHV 8
JC
• CHAMPIGNONS
– Candida
– Cryptococcus
– Histoplasma
• BACTERIES
–
–
–
–
Pneumocoque
M. tuberculosis
MAC
Salmonelles
• PARASITES
–
–
–
–
–
Pneumocystis
Toxoplasma
Isospora
Crypto/Microspora
Leishmania
Cas clinique 1
• Homme de 25 ans, étudiant
• Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans
à l’occasion d’une urétrite
• Le patient n’a pas cru au résultat positif et
ne s’est pas fait suivre
• Marié, 4 enfants
• Hospitalisé pour survenue de convulsions,
traitement par valium intrarectal
Cas clinique 1
Antécédents et histoire
de la maladie
• Depuis quelques jours, hémiparésie gauche
• Depuis 1 mois, ulcération douloureuse au
niveau du pénis, persistant malgré plusieurs
antibiothérapies
• Alcoolisme chronique, partenaires sexuels
multiples
Cas clinique 1
• Examen physique:
– Hémiparésie gauche
– Polyadénopathies
– TA 13/7
• Examens biologiques:
– Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont
lymphocytes 20%
– Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux
– Transaminases 2N
– FGE négatif
Quelle est à votre avis l’origine de
sa crise convulsive?
• Diagnostic: probable stade SIDA
• Arguments: ulcération chronique = herpès
génital chronique (stade 4), taux de lymphocytes
totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas
• Signes neurologiques probablement dus à une
toxoplasmose cérébrale
• Diagnostics différentiels = tuberculomes
cérébraux, lymphome cérébral primitif
Quelle est votre prise en charge
spécifique?
• Traitement anti-toxoplasmique
– Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j
– Pour 6 semaines
• Deuxième intention: sulfadiazinepyriméthamine-acide folinique
• Amélioration attendue en une semaine
• Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole
• Traitement anti-retroviral
Quel sera le reste de votre prise en
charge ?
• Sérologie syphilis pour éliminer une
neurosyphilis
• Traitement herpès chronique
• Nursing pour hémiparésie, kiné motrice
• Counselling pour dépistage de sa femme et
conseils pour les rapports protégés
• Entretien pour débuter un traitement
antirétroviral
• Aide pour sevrage alcool
Toxoplasmose et SIDA (1)
•
•
•
•
Toxoplasma gondii
Réactivation de kystes endogènes
CD 4 < 100/mm3
Tableau neurologique focal +/convulsions
• Fièvre dans 50% des cas
• Diagnostic: imagerie cérébrale
• Sérologie et PL peu informatives
Abcès souvent multiples (80 %) à l’inverse du lymphome
Toxoplasmose et SIDA (2)
• Traitement d’attaque de 6 semaines
– Pyriméthamine
– Sulfadiazine
– Acide folinique (toxicité médullaire)
• Traitement d’entretien:
– Prophylaxie secondaire
– CD 4 > 200 pendant 6 mois
• ARV
• Prophylaxie primaire:
– Cotrimoxazole 800 mg/j tous les 2 jours
– Si CD 4 < 100 et sérologie toxoplasme positive
Cas clinique 2
• Enseignant, 28 ans, célibataire,
• Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans
(dépistage volontaire avec son amie).
• Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative.
• Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs
nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.
• A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale
droite
Quelle est votre hypothèse principale et
quels examens complémentaires
demandez-vous pour conforter le
diagnostic ?
• Frottis à la recherche de BAAR de la ponction
ganglionnaire:
– Positif à l’examen direct
• Radio de thorax: normale
• Recherche de BAAR dans les tubages ou
crachats: négatif
Comment prendriez-vous en
charge ce patient?
• Traitement antituberculeux
–
–
–
–
Isoniazide 4mg/kg
Rifampicine 10mg/kg
Ethambutol 15mg/kg
Pyrazinamide 20mg/kg
• Soutien psycho-social pour sa dépression,
antidépresseurs si besoin
• ARV dès que le traitement antituberculeux est
bien toléré et dès que le patient est prêt
INFECTIONS OPPORTUNISTES ET
DEFICIT IMMUNITAIRE
• Syndrome de restauration immunitaire
– Accentuation des symptômes cliniques et biologiques
d’une infection opportuniste préexistante connue ou
non traitée ou non.
– Réaction d’autant plus intense que le déficit
immunitaire est profond, l’infection développée et
disséminée.
• Pathogènes habituellement incriminés
– Mycobactéries: M. tuberculosis et M. avium
– Cytomegalovirus
– Cryptococcus neoformans
ARV & tuberculose
• Fréquence
• Aggravation de l’immunodépression
–  surestimation de l’immunodépression
• Beaucoup de comprimés !!
• Toxicité anti-TB  avec les ARV
• Interactions rifampicine & NNRTI & IP
(taux plus faibles)
Quand débuter les ARV si TB
?
• Les antituberculeux sont prioritaires
• 2 INTI + EFZ (600 ou 800 mg)
CD4 < 200
ARV entre 2 et 8 semaines : test de
tolérance
200<CD4<35 ARV à M2
0
CD4 > 350
ARV après l’arrêt des antituberculeux
(M6)
78
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV dans les
meilleurs délais : Résultats de l’essai ACTG A 5164 (1)
•
•
Étude randomisée : traitement immédiat vs différé au cours d’une infection opportuniste
aiguë. Traitement ARV recommandé = 2 INTI + (INNTI ou IP/r)
IO concernées : PCP, cryptococcose, histoplasmose, MAC, toxoplasmose, CMV,
infection bactérienne avec CD4 < 200/mm3 (pneumonie, sepsis sévère)
48 sem
Bras
Début ARV
« immédiat » (n
= 141)
Début
traitement IO
Bras Début ARV
« Différé » (n = 141)
48 sem
Période recommandée
pour initier le
traitement différé
-14
0
2
28 42
84 224
J
Inclusion
•
Critère de jugement principal à S48 : évolution clinico-virologique définie comme
– pire : événement SIDA ou décès
– intermédiaire : absence de progression et CV > 50 c/ml
– optimale : absence de progression et CV < 50 c/ml
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
79
IO aiguë inaugurale : débuter le traitement ARV
dans les meilleurs délais : Résultats de l’essai
ACTG A 5164 (2)
Traitement
ARV immédiat
Traitement
ARV différé
100 %
92 %
12 j (9 - 13)
45 j (41 - 55)
89 %
11 %
85 %
16 %
Décès ou événement SIDA
14, 2 %
24,1 %
Absence de progression et CV > 50 c/ml
38,3 %
31,2 %
Absence de progression et CV < 50 c/ml
47,5 %
44,7 %
Mise sous ARV
Délai médian début ARV (IQR)
Nature du traitement ARV
IP/r
INNTI
p
OR (IC 99 %)
Critère principal à S48
Critère secondaire = décès ou progression
14,2 %
24,1 %
p global =
0,215
p = 0,035
OR = 0,51
(0,23 - 1,15)
Zolopa A, CROI 2008, Abs. 142
Quelle combinaison ARV lui
prescrivez-vous?
• Éviter D4T car association avec l’INH dans un
contexte de dénutrition
• Pas de NVP car association avec rifampicine
• AZT 300mgX2
3TC 150mgX2
EFV 800 mg (600 mg) le soir au coucher (si
>60kg)
Cas clinique 3
• Femme, 26 ans
• HDM: céphalées depuis quelques semaines,
nausées et diplopie depuis quelques jours,
perte progressive de 10 kilos en 2 mois.
• Examen clinique:
– Température à 38°C, discrète raideur de nuque
– Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit
– Plusieurs lésions cutanées indolores, non
prurigineuses, sombres, de topographie symétrique,
prédominant sur le thorax et les bras apparues 4
mois auparavant et qui augmentent progressivement
de taille.
– Plaques blanches buccales.
Que pensez-vous des lésions
cutanéo-muqueuses ?
 Ses lésions cutanées sont
probablement un sarcome de Kaposi.
 Ce patient présente d’autre part une
candidose orale.
 Ces 2 pathologies indiquent que ce
patient a un profond déficit
immunitaire.
Quels sont les 2 diagnostics les plus
vraisemblables dans ce contexte en ce
qui concerne ses symptômes
neurologiques?
• Méningite à cryptocoques
• Méningite tuberculeuse
• Dans les 2 cas, le syndrome méningé
peut être absent.
Comment confirmez-vous le
diagnostic?
Ponction lombaire:
– recherche de cryptocoques par encre de chine
Rechercher également des signes de
cryptococcose cutanée.
En l’absence de cryptocoques dans le LCR,
une hyperprotéinorachie, une
hypoglycorachie ou une cellularité
augmentée à prédominance de lymphocytes
fait suspecter une méningite tuberculeuse.
Prise en charge ?
Traitement médical:
– Attaque = amphotéricine B 0.7-1 mg/kg/jour par voie
veineuse pendant 14 jours
– Relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale
pendant 8 à 10 semaines.
– Entretien par fluconazole 200mg/jour.
Ponctions lombaires soustractives en cas de
signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 2030cc).
Espérance de vie très courte sans traitement
antirétroviral
Cas clinique 4
• Homme de 35 ans, séropositivité connue
depuis 6 ans, non traité
• Consulte pour éruption depuis 1 mois au
niveau du visage, non prurigineuse
• Signale d’autre part une fièvre et une
asthénie depuis 2 semaines
Description des lésions et
hypothèse(s)?
• Papules ombiliquées, prédominant au
niveau du visage, molluscum-like, parfois
ulcérées
• Diagnostic: cryptococcose
• Que faites-vous ?
Une ponction lombaire
• 10% des cryptococcoses neuroméningées ont des lésions cutanées