Effets secondaires des ARVs

Effets secondaires des ARVs
Dr BARAMPERANYE Evelyne
CNR
Effets indésirables des ARV



Hommes et femmes: femmes ont plus
d’effets secondaires que les hommes: poids
moyen moins élevé, probabilité de
différence d’élimination par le foie,
interaction avec les hormones féminines.
Bien prendre son traitement pour maintenir
l’efficacité du ttt et prévenir l’apparition
d’effets indésirables
Effets indésirables contribuent largement
aux interruptions de traitement ou à une
mauvaise observance
Nausées
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



ARV en cause: AZT,DDI(cés), ABC, tous les IP
Autres causes: difficultés de digestion, anxiété,
grossesse, maladies du SNC, médicaments, etc.
Survenue: début de traitement et disparition
après quelques jours
Nausées survenant brusquement au cours d’un
traitement ARV bien toléré: causes possibles:
atteinte du pancréas, du foie, acidose lactique
Traitement:antiémétiques ( Primpéran, Motilium,
Vogalène, Prépulsid est C/I avec les IP)
Nausées-Conseils
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


Rassurer le patient
Si appréhension avant le traitement, réduire le
nombre de comprimés au maximum.
Boire qlq gorgées de boissons gazeuses, eau
citronnée, fraîche le matin au lever et avant le
repas
Mesures hygiéno-diététiques: repas légers et
rapprochés, plutôt froid que chaud, éviter aliments
épicés, matières grasses, alcool, café et cigarette,
éviter de se coucher directement après un repas
Diarrhée
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

Selles fréquentes et liquides
Aiguë ou chronique
Causes: le virus VIH, intoxication
alimentaire, autres virus et bactéries,
ARV en cause: DDI,ABC, NFV, APV, RTV et
LOP/r
Conséquences :déshydratation
Diarrhée:ttt et conseils






Lopéramide: IMODIUM®, ARESTAL® surtout ttt
par NFV
DDI: surtout lié à la présentation cés/gélules EC
donner la dose la plus adaptée (< 60 kg: 250 mg)
ABC: ! Hypersensibilité; surveillance clinique
Diarrhées chroniques: autre prise en charge
Conseils: alimentation équilibrée, boire
abondement, soupes et soda, éviter café et thé,
alcool et lait, graisses et produits trop sucrées
Manger pain grillé,bananes,carottes cuites, riz et
eau de riz
Inconfort digestif




Ballonnements et gaz: la plupart des IP sont
incriminés mais certains aliments, médicaments et
infections digestives peuvent être à l’origine.
Conseils: éviter les aliments et boissons qui
augmentent les ballonnements:
choux,brocolis,céleris,poivrons,oignons,épices,boiss
ons gazeuses, café,alcool et lait parfois
Mesures hygiéno-diététique: prendre ses repas
assis, au calme et bien mâcher les aliments.
Exercice physique
Inconfort digestif(suite)
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

Douleurs au ventre:origines diverses difficultés de
digestion, ballonnement,infection
digestive,génitale ou urinaire
T³:antispasmodiques: Spasfon, Débridat
Fortes douleurs doivent être signalées possibilité
d’une atteinte viscérale grave.
Changement de goût: problèmes de dents ou de
gencives, candidose orale  traitement adapté
Bouche sèche : la plupart des ARV, les
antidépresseurs Anafranil, Tégrétol
Anorexie: origines diverses surtout en début de
ttt
Toxicités hématologiques
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
ZIDOVUDINE
Anémie ++
 Installation sub-aiguë, le plus souvent dans les premiers mois de
traitement,
 Parfois très profonde,
 Gravité liée à un défaut de surveillance clinique et biologique
Neutropénie
 Moins fréquentes
 Nécessitant rarement un changement du traitement
Mécanisme
 cytopathie mitochondriale (Risque augmenté si CD4 bas, anémie
ou neutropénie préalable, si traitement myélosuppresseur ou
myélotoxique associé)
Thrombopénies: existe déjà due au VIH, atteinte hépatique
CAT
Anémie sous AZT
Hb diminuée de 2 à 3 points
Remplacer l’AZT par un autre NRTI
Neuropathies périphériques



Sensations anormales
ou douloureuses des
extrêmités(pieds);
Insensibilité ; risques
d’irréversibilité
Associés avec les
INRT principalement
D4T, DDI,DDC parfois
RTV rarement 3TC
Neuropathies périphériques
Autres facteurs favorisants : CD4 bas, diabète,
alcoolisme, carence en vitamine B, durée du traitement
 Examens: EMG
 Traitement:
Modérée:AI à base d’Ibuprofen, ou avec codéïne
Sévère: arrêt traitement + anti-dépresseur (amytriptilline
15 mg/jour)
Intense: morphine
Traitements complémentaires: vitamine B, magnésium,
calcium, complément nutritionnel:carnitine,
kinésithérapie, massage avec huile essentielle,
acupuncture, relaxation, aspirine

Autres troubles neurosensoriels

Troubles du sommeil (rêves +++, insomnie…) : EFV
Survenue précoce (1jr) mais s’amende au fil du temps
N’est pas lié à la préexistence de troubles
psychiatriques
Ne pas arrêter traitement sauf en cas de dépression
Ne pas diminuer la dose
Médicaments à prendre le soir

Vertiges : EFV +++ en début de traitement

Troubles de l’humeur : EFV suspecté





Toxidermies
Fréquence
 INNRT
 névirapine : 15 à 40%
 efavirenz : 10 à 20%

INRT
 abacavir : 3-5%
Toxidermies



Rash cutané maculo-papuleux
généralisé
Facteurs de gravité :
 Signes généraux (fièvre > 40°)
 Atteinte muqueuses (ORL,
ophtalmo)
 Décollement cutanée, bulles
 Anomalies biologiques
associées, notamment hyperéosinophilie, granulopénie,
atteinte hépatique, rénale.
Menaçant le pronostic vital (
SJ/Lyell)
Toxidermies

Syndrome de Stevens-Johnson et syndrome de
Lyell :



névirapine : 7,6% d’éruption grave, nécessitant
l’arrêt du médicament, dont au moins 0,3% de d
de Lyell
éfavirenz : quelques cas décrits, éruptions
cutanées graves (2%), nécessitant l’arrêt du
médicament (1,7%)
cotrimoxazole < 0,01%
Cas particulier : syndrome
d’hypersensibilité à l’abacavir


Plus fréquent chez le sexe féminin, CD4 élevés, type caucasien?
Réaction d’hypersensibilité chez 3 à 5 pour mille des
patients traités :




délai médian d’apparition : 11 j, exceptionnel au delà de 6
semaines (< 4%)
Symptômes : syndrome pseudo-grippal (fièvre, myalgies,
arthralgies), malaise, éruption cutanée (maculo-papuleuse ou
urticarienne) +++, douleurs abdominales, léthargie, œdème,
hypotension artérielle, respiratoires (dyspnée, toux)
Aggravation des symptômes si poursuite de traitement
Arrêt immédiat si suspicion, ne jamais réutiliser
Toxidermies : CAT



Préciser quel est le médicament en cause
Rechercher une prescription concomitante (ex:
cotrimoxazole)
Évaluer la gravité




Absence de signe de gravité : poursuite du traitement ARV
Présence d’1 ou plusieurs signes de gravité : arrêt du
médicament en cause
Réduction de dose interdite
Reprise du médicament interdite définitivement si
hypersensibilité confirmée par un médecin qualifié


Traitement intermittent favoriserait risque de sensibilisation
Port d’une carte de mise en garde conseillé
Autres troubles cutanés






Sécheresse cutanée
Observée plus spécifiquement
avec les combinaisons contenant
des IP, surtout IDV++
Parfois liée à un surdosage
médicamenteux,
CAT : utiliser du karité en
topiques, bonne hydratation.
Ongles incarnés
Surtout avec IDV: traitement
soins de pédicure
Modification du teint

Rapportée sur peau noire : « teint très
foncé »

Fréquence et mécanisme d’action mal
connus

Liée plutôt aux NRTI

Transitoire

CAT : rien à faire…
Ongles

Coloration noire, stries unguéales

Non spécifique

Fréquence et mécanisme d’action mal
connus

Liée plutôt à l’AZT

Évolution mal connue…

CAT : rien à faire…, vernis pour
femmes?
Pigmentation de la cavité buccale (AZT)
Hépatotoxicité

Associée à toutes les molécules ARVS


Etiologie:



ritonavir, INNRT (surtout NVP), IP
Hépatotoxicité directe
Reconstitution immunitaire
Associée souvent avec :


Hepatites virales co-infection (C et B)
CD4 élevés (NVP)
Perturbations hépatiques
Conduite à tenir

Effets secondaires ou reconstitution immune?

Ne pas associer aux produits hépatotoxiques chez les coinfectés

NVP en cas de ttt post-exposition?

SGOT/SGPT < 5N : poursuite du traitement, réduire la co-morbidité
hépatique,

surveillance rapprochée (hebdomadaire)

SGOT/SGPT >5N : discuter l’arrêt du traitement selon le contexte,

Ictère : arrêt du traitement sauf en cas de prise d’ATAZANAVIR

 bilirubine / Phosphatases alcalines-Gamma GT : à discuter selon le
contexte
Atteintes rénales
Indinavir (IDV)

Colique néphrétique (diagnostic clinique)



Colique néphrétique : douleurs lombaires + cristallurie +
dysurie + augmentation de la créatininémie (rare) +/hématurie ( 4 à 13 %)
Cristallurie asymptomatique (20%)
Néphropathie tubulo-interstitielle (BU)


IRA + pyurie + protéinurie +  créatininémie (1,6%)
Mécanisme d’action : < 20% dose éliminée dans les urines,
11% sous forme inchangée
 Solubilité dans l’eau pH dépendante :  avec pH alcalin
 Concentration urinaire élevée si diurèse réduite
 Formation de cristaux d’indinavir dans le bassinet ou
les uretères
Atteintes rénales
Ténofovir, Viréad®

Toxicité sur les tubules rénaux : tubulopathie interstitielle :
 protéinurie modérée,
 hypophosphorémie,
 Hypocalcémie.

Clinique : malaise, avec faiblesse +++
Conduite à tenir

Contrôle bandelette urinaire, phosphorémie, calcémie,
 Si protéinurie + ou trouble calcique/phosphorémie : stop
Viréad
Nouvelles molécules, nouveaux ES




ténofovir
 Troubles rénaux
 hypophosphatémie
enfuvirtide (T-20)
 réactions aux sites d’injection
 pneumonies
emtricitabine (FTC)
 Hyperpigmentation paumes des mains
atazanavir
 hyperbilirubinémie
Atteintes viscérales





Myopathies: AZT ; élévation CPK
Cardiomyopathie: AZT
Neuropathie périphérique: D-drugs
Pancréatite: DDI
Syndrome de Guillain-Barré
Intolérance au long cours




Troubles de répartition du tissu
adipeux
Troubles métaboliques
Toxicité mitochondriale
Ostéopénie/Ostéoporose et nécrose
aseptique
LIPOATROPHIE
LIPOHYPERTROPHIE
Troubles métaboliques





Hypercholésterolomie
Hyperlipidémie
Diabète
Insulino-résistance
Risque cardio-vasculaire
Toxicité mitochondriale


Manifestations évocatrices de toxicité mitochondriale

Asthénie

Nausées, ballonnements et douleurs abdominaux

Neuropathie, myalgies

Pancréatite, élévation des enzymes pancréatiques

Élévation des transaminases

Diabète

Lipodystrophie (lipoatrophie)

Cardiomyopathie
Prévalence de la toxicité mitochondriale

Acidose lactique grave estimation entre 1,4 et 3,9 cas/1000
patients-années

Hyperlactatémie symptomatique estimation entre 10 et 14,5
cas/1000 patients-années
Merci