Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 1/4
Cancer de l’estomac (150)
Professeur Jacques FOURNET
Avril 2003
Pré-Requis :
Histologie de la paroi gastrique
Anatomie pathologique - Drainage lymphatique de l'estomac
Gastrite clinique - Métaplasie intestinale - Dysplasie
Résumé :
Le cancer de l'estomac est un cancer du sujet âgé et en diminution de fréquence. La
lésion prédisposante est la gastrite atrophique avec métaplasie intestinale liée à
l'inflammation clinique chronique secondaire à Helicobacter pylori. Le pronostic est dans
l'ensemble péjoratif vu le retard au diagnostic (symptomatologie tardive à
l'envahissement lymphatique précoce).
Mots-clés :
Adénocarcinome gastrique, Lymphomes gastriques, Helicobacter pylori
1. Introduction
Les adénocarcinomes gastriques représentent la forme histopathologique la plus fréquente du
cancer gastrique. Ce cancer diminue de fréquence : 8700 cas sont estimés par an en France
actuellement (incidence annuelle 15/100.000). Ils surviennent majoritairement à partir de 70
ans. Des facteurs alimentaires responsables de son restent hypothétiques. Les lésions
prédisposantes sont : surtout la gastrite chronique atrophiante avec métaplasie intestinale
secondaire à l'infection chronique par Helicobacter pylori ; la maladie de Biermer ; les
gastrectomies des 2/3 ; plus rarement l'ulcère gastrique : la maladie de Ménétrier ; les
adénomes bénins (rares).
2. Circonstances de découverte
Syndrome dyspeptique d'apparition récente et persistant plus d’un mois
Anorexie, baisse de l'état général
Anémie par carence martiale
Une dysphagie
Des vomissements
Syndrome ulcéreux
Hémorragie digestive aiguë (rare)
Métastases hépatiques ou carcinose péritonéale
L'examen clinique est le plus souvent normal ; les tumeurs évoluées se révèlent avec une
masse palpable épigastrique ; parfois une hépatomégalie métastatique, une adénopathie sus-
claviculaire gauche métastatique.
Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 2/4
3. Le diagnostic
L'endoscopie est l'examen indispensable. Elle permet :
3.1. De préciser la lésion
Végétante, ulcéro-végétante, ulcériforme, infiltrante
3.2. De préciser le siège
Antropylorique, corps et fundus, cardial (les cancers proximaux ont un moins bon pronostic).
3.3. D'affirmer le diagnostic histologique
Cancer différencié ou indifférencié
3.4. Cas particuliers
Le cancer superficiel, limité à la muqueuse ou à la muqueuse, sans envahissement
ganglionnaire. L'évolution est à marche lente ; polypoïde ; type II : superficiel plan
surélevé ou déprimé ; type III : excavé (avec ulcère plus ou moins profond). Le
pronostic est >= 90 % de survie à 5 ans.
La limite plastique : cancer infiltratif envahissant la plus grande partie de la paroi
gastrique, à cellule en bagues à chaton de pronostic catastrophique.
3.5. Les biopsies perendoscopiques permettent le diagnostic
différentiel avec
Les tumeurs bénignes : adénomes (très rare), tumeurs conjonctives sous muqueuses,
les tumeurs carcinoïdes.
Les lymphomes gastriques (LMNH) dont le lymphome de MALT
4. Bilan d’extension pré-opératoire
Les marqueurs type ACE ou CA 19.9 sont inutiles au diagnostic : ils sont parfois
utilisés pour la surveillance
La radio pulmonaire : recherche des métastases
L'échographie abdominale : recherche de métastases hépatiques
Le scanner abdominal est demandé par l'équipe chirurgicale (relation aux organes de
voisinage) et complémentaire du foie
L'échoendoscopie est surtout utile en cas de petits cancers (extension dans la paroi,
recherche des ganglions de proximité).
C'est l'étude de la pièce opératoire qui conclut définitivement ce bilan.
Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 3/4
Classification TNM : T1 (m, sm) T2 (n) T3 (S) T4 (o.v)
T1, T2, T3, T4 selon la profondeur d'extension dans la paroi.
N0 : ganglions régionaux non envahis
N1 : de 1 à 6 ganglions adjacents envahis
N2 : de 7 à 15 ganglions régionaux envahis
N3 : ganglions à distance ou > 15
M : métastases (M0 à M1)
Classification synthétique :
Stade 0 : T1s, N0, M0
Stade I : T1, T2, T3, N0, M0
Stade II : T4, N0, M0 ou T1-T4, N1, M0
Stade III : tout T avec N2, M0
Stade IV : tout T, tout n avec M1
* : m (muqueuse), sm (sous muqueuse), M (musculaire), S (séreuse), ov (organe de
voisinage).
5. Pronostic
L'envahissement de la paroi : les cancers superficiels ont >= 90 % de survie à 5 ans.
L'envahissement des ganglions : facteur essentiel :
o si N1 : 35 % de survie à 5 ans
o si N2 : 10 %
Le caractère différencié et les cancers sur métaplasie intestinale ont un pronostic plus
favorable.
Ensemble des cancers (quelque soit la circonstance de découverte) : 15 % de survie à 5
ans.
6. La thérapeutique
6.1. Le traitement chirurgical est le seul traitement à visée
curative
Il faut considérer :
La résection (à visée curative) :
o corps et fundus : gastrectomie totale + montage Roux en Y
o antre : gastrectomie distale passant de 6 à 8 cm au delà de la tumeur + montage
Péan ou Polya
o cardia : gastrectomie totale + résection large de l'œsophage avec montage
Roux en Y.
Le curage ganglionnaire : de type D1 : groupe I (ganglions paragastriques) et de type
D2, groupe II (tronc cœliaque, splénique, coronaire stomachique).
Corpus Médical– Faculté de Médecine de Grenoble
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/ 4/4
6.2. Autres traitements
Chirurgie palliative : résection gastrique partielle ; gastroentéro-anastomose ;
jéjunostomie d'alimentation.
Chimiothérapie : elle augmente faiblement la survie : 5 FU-acide folinique associé au
cisplatine ou la mitomycine C en palliatif. L'efficacité de la chimiothérapie adjuvante
à la chirurgie curative n'est pas démontrée à ce jour.
La radiothérapie palliative peut être utile dans certaines formes non opérable de cancer
du cardia.
Prothèse par voie endoscopique dans le cancer du cardia ou du corps gastrique
inopérable évitant la chirurgie palliative dans cette indication.
Gastrotectomie ou jéjunectomie per-endoscopique ou opératoire.
7. Surveillance
Elle ne s'adresse, à titre systématique, qu'au cancer traité à visée curative ; elle est régulière :
clinique, marqueurs (ACE), échographie, radio-pulmonaire et endoscopie (en cas d'appartion
de symptômes évocateurs d'une récidive pour cet examen).
8. Cas particulier : rare :
Le lymphome primitif gastrique soit le plus souvent des lymphomes de MALT. Le typage
immuno-histochimique et moléculaire du lymphome est indispensable. Le bilan d’extension
comme pour tout lymphome doit être complet.
1 / 4 100%
La catégorie de ce document est-elle correcte?
Merci pour votre participation!

Faire une suggestion

Avez-vous trouvé des erreurs dans linterface ou les textes ? Ou savez-vous comment améliorer linterface utilisateur de StudyLib ? Nhésitez pas à envoyer vos suggestions. Cest très important pour nous !