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Cardiomyopathie du Péri-Partum Mercé Jourdain S. LANGLOIS, C. COULON Hôpital de jour cœur et grossesse Pôle d’obstétrique Tel 03 20 44 64 31 OBSERVATOIRE NATIONAL FRANCAIS Épidémiologie des cardiopathies Cardiopathies Décès Cardiomyopathie de la grossesse IDM Dissection aortique Cardiomyopathie/myocardite HTAP I ou II Endocardite Insuffisance cardiaque Troubles du rythme 7 5 5 5 ¾ 3 2 1 (%) (20%) (14%) (14%) (14%) (20%) (9%) (6%) (3%) Mortalité maternelle d’origine cardiovasculaire dans l’enquête 1997-1999 conduite au Royaume-Uni (409 décès maternels, dont 41 de cause cardiaque). Thorne Heart 2004;90:450-6 Ray et al, BJA 2004, 93 (3): 428-39C Mortalité maternelle Cardiopathie Mortalité maternelle (%) HTAP Syndrome d’Eisenmenger Cardiopathie du péripartum En cours de grossesse Séquellaire avec dysf myocardique IDM en postpartum précoce Marfan symptomatique 30-50% 36% NYHA 3 ou 4 RM, coarctation aorte RA Cardiopathie congénitale iatrogène Valve mécanique 5-7% 0-2% 0-11% 1% 1-4% 18-50% 50% 50% Klein et al, Obstet Gynecol Clin North Am 2004,31:429-52 Cardiopathies et complications en cours de grossesse Groupe I II III Pathologies cardiaques Complications Régurgitation valvulaire sans dysfonction systolique Prolapsus valvulaire mitral isolé Bicuspidie aortique sans sténose Shunt gauche-droit minime Cardiopathies congénitales opérées sans dysfonction cardiaque résiduelle Bioprothèse valvulaire RM, Sténose pulmonaire sévère, RA non serré Shunt G-D large Cardiopathies cyanogènes et Coarctation de l’aorte non opérées Antécédents d’infarctus Insuffisance cardiaque Antécédents de CMPP sans séquelle Valves mécaniques Syndrome de Marfan, HTAP sévère NYHA III ou IV RA serré Insuffisance cardiaque séquellaire de cardiomyopathie du péripartum Mortalité Faibles <1% Intermédiaires 5-15% Elevées 25 -50% Walther et al, Current Op in Crit Care 2005, 11;430-48 Adaptations cardiaques liées à la grossesse Paramètres Avant la grossesse Débit cardiaque (l/min) VES (ml)/Volume sanguin Fréquence cardiaque (bpm) PAS/PAD (mm Hg) RVS (dyne.cm.sec-5) Volume plasmatique (ml) Volume globulaire (ml) 4-5 65 70 110/80 1600 2500 1500 Pendant la grossesse 6 (+ 30%-50%) 72 (+ 30%-50%) 85 (+17%) 105/70 (-5/-10) 1000 (-21%) 3800 (+50%) 1800 (+20%) Trois périodes à risques : - 20-24 SA - Travail et accouchement : + 20% DC, tachycardie, hypervolémie (+ 300 ml à chaque CU) - Postpartum : réascension des RVS Fujitani et al, Crit Care Med 2005 Cardiomyopathie du Péri-Partum J Insuffisance cardiaque gauche J Liée à la grossesse J Assez rare J Grave J Etiologie J Absence de traitement spécifique J Récidive Cardiomyopathie du Péri-Partum Dysfonction systolique ventriculaire gauche, sans étiologie identifiable, survenant en fin de grossesse ou durant les mois suivant l’accouchement, responsable d’un tableau clinique d’insuffisance cardiaque. Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion. Le diagnostic doit être confirmé par la mesure de la fonction systolique qui est inférieure à 45% (échographie). Cardiomyopathie du Péri-Partum 1/300 à 1/4000 Allemagne N=10 14 ans 1/500 ? Haiti 1/300 Hispano-A 1/9800 USA 1/3100 W:42% AA:32% AA: 1/ 420 South A 1/1000 Asie ? 1/2600 (usa) Cardiomyopathie du Péri-Partum Hypothèses physiopathologiques J Virales J Inflammatoires (↑ CRP, interferon ɣ, IL 6, TNFα) J Immunologique (autoAc spécifiques IgG anti-myosine) J Génétique J Métabolique : clivage PRL (anti-angiogénique et apoptotique) Cardiomyopathie du Péri-Partum Hypothèses physiopathologiques Yarnac et al. Heart 2010;96:1352-7 Cardiomyopathie du Péri-Partum Physiopath J 20 patientes avec CMPP récente et FEVG < 35% J Randomisées bromocriptine (5 mg/24h 2 semaines puis 2,5 mg/24h 6 semaines) ou placebo J Décès / NYHA III-IV / FEVG < 35% à 6 mois : Sliwa et al. Circulation 2010;121:1465-73 Cardiomyopathie du Péri-Partum 60% 1995 78% > 1 mois pp J Dans le péri-partum J 1 mois avant – 5 mois après Elkayam U. JACC 2011 Cardiomyopathie et Terme de la Grossesse X Amélioration de le FEVG durant les 6 mois du postpartum, sans différence entre les deux groupes Early diagnosis Peri-partum cardiomyopathy Elkayam et al. Circulation 2005;111:2050-5 Cardiomyopathie du Péri-Partum Présentation clinique J Etiologie cardiaque J œdème aigu du poumon J Troubles du rythme J Insuffisance cardiaque globale J Embolie artérielle J Symptômes « classiques » de la grossesse J Asthénie J Douleurs abdominales J Dyspnée (Anémie) J œdèmes J Arrêt cardio-respiratoire J Oxygéno-dépendance J Toux persistante Cardiomyopathie du Péri-Partum Paraclinique J Électrocardiogramme J Normal J HVG J Anomalie du ST J Arythmies J Echocardiographie J FEVG J VG dilaté J Thrombose J Examen de réf. J BNP J IRM Cardiomyopathie du Péri-Partum Imagerie par RM cardiaque J Fonction VG précise J Reproductibilité J Sensibilité thrombi > J Pas de rehaussement tardif au gadolinium J Rehaussement tardif au gadolinium = Dia Diff Figure 1. Aspect représentatif d’une cardiopathie du péri-partum en imagerie de rehaussement tardif. De gauche à droite : incidence petit axe, incidence 4 cavités, incidence 2 cavités. Le myocarde apparaît en hyposignal (noir), sans prise de contraste identifiable. Nadia Bouabdallaoui , Pascal de Groote , Frédéric Mouquet Cardiomyopathie du péri-partum La Presse Médicale Volume 38, Issue 6 2009 995 - 1000 http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2009.03.007 Cardiomyopathie du Péri-Partum Facteurs de risques J Age J Race J Grossesse multiple J Tocolyse J Hypertension artérielle J Multiparité J > 30 Ans J NON J Afrique >> J 7-15% vs 3% J >4 semaines J Hta chronique J Hta gravidique J Pré-éclampsie Elkayam U & All, circulation 2005 Fett JD, Mayo proceed 2005 Sliwa K, Eur Heart J 2006 Cardiomyopathie du Péri-Partum Evolution J Fonction ventriculaire gauche J Fraction éjection ventriculaire gauche (FEVG) J Symptomatologie clinique - YHA J FEVG > 50% J 6 mois après le diag J Recovery - Récupération J 50% Persistance Dysfonction VG J 50% Récupération Cardiomyopathie du Péri-Partum Elkayam U. JACC 2011 Cardiomyopathie du Péri-Partum Prognostic Value of Echocardiography in Peripartum Cardiomyopathy Chapa, Jeff et al Obstetrics & Gynecology. 105(6): 1303-1308, June 2005. J Troponines Nles J BNP peu elevées J Abs de thrombus LV J Post partum J Non africain J Allaitement Cardiomyopathie du Péri-Partum Complications Journal of cardiac falure vol 15 N°8 2009 n=182 patientes 46>1EIG J Décès J Transplantation J Assistance circulatoire J ARC sur TV J Embolie J OAP sévère Cardiomyopathie du Péri-Partum Complications Cardiomyopathie du Péri-Partum Diagnostic Différentiel J Cardiopathies secondaires J Myocardites aiguës J CMP primitives préexistantes (familiales ou isolées) J CMP primitives préexistantes (familiales ou isolées) Classiquement de révélation < 8 éme mois de grossesse Pronostic ultérieur médiocre (persistance> altération FE) Distinction contestée Cardiomyopathie du Péri-Partum Traitement X Traitement de l’insuffisance cardiaque aiguë ou chronique par dysfonction systolique X Contre-indication des IEC / ARA II durant la grossesse X Anticoagulants si FE < 35% X Difficultés liées au potentiel de récupération – Indications de stimulation (resynchronisation / DAI) – Assistance circulatoire – Transplantation cardiaque (< 10% des cas) X Pas d’indication actuelle à un traitement spécifique X Après 6 mois – Non-récupération : suivi, contre-indication des grossesses – Récupération: arrêt des traitements, surveillance Sliwa et al. Eur J Heart Fail 2010;12:767-78 Regitz Zagrozek et al. Eur Heart J 2011;32:3147-97 Cardiomyopathie du Péri-Partum Accouchement X Voie basse – Possible si stabilité clinique – Limiter la durée du travail X Péridurale – ↓ consommation d'O2 et le débit cardiaque – ↓ résistances artérielles (↓ TA) – Indications larges, sauf si tt. anticoagulant X Césarienne – Limite les modifications hémodynamiques – Surtout si NYHA III-IV, HTAP – Mais retentissement : intubation, drogues, saignement, risque thromboembolique, réveil… Cardiomyopathie du Péri-Partum Conseil familial Fonction VG normale Dysfonction VG J Incidence des complications pour la grossesse suivante Elkayam U. JACC 2011 Cardiomyopathie du Péri-Partum J En France, en Europe : J Pas de données épidémiologiques J Incidence ? J Prévalence ? J Observatoire national français Registreperipartum.wordpress.com Google: observatoire myocardiopathie peripartum MYOCARDIOPATHIE DU PERIPARTUM Cardiomyopathie du Péri-Partum X Tableau non spécifique de cardiomyopathie dilatée, dont la seule particularité est le lien chronologique avec la grossesse X Diagnostic à évoquer en particulier si âge > 30 ans, HTA gravidique, grossesse gémellaire X Traitement médical non-spécifique X Attitude attentiste initiale sous traitement médical si possible X Contre-indication formelle à une grossesse ultérieure en cas de dysfonction VG résiduelle et a priori même si récupération X La distinction avec les formes de diagnostic plus précoce est classique mais de plus en plus discutée (entité ± commune ?) X Avancées physiopathologiques récentes susceptibles de déboucher sur un traitement spécifique Etiquette Patient Document de suivi des parturientes présentant une cardiopathie Hop Jeanne de Flandre Dr Coulon (obstétrique) Dr Langlois (Anesthésie) DATE Cardiopathie : Type : Antécédents cardiaques Grossesse : Terme théorique G/P Modalités d’accouchement antérieur Nombre Fœtus : Etat cardiaque actuel Score NYHA avant la G/ actuellement Traitement Généralités : Age Poids Taille Score ASA Médecins référents : Obst : Cardio : SUIVI HDJ, CPN, PMF, Hors chu Fréquence des HDJ : T1 T2 T3 Clinique : MODALITE D’ACCOUCHEMENT Voie d’accouchement : Efforts expulsifs : Arrêt/ relais traitement : Analgésie : Nalador® : Bilan à réaliser lors du suivi 60 patientes/an ANESTHESIE Biologique : Imagerie : PERI PARTUM Corticothérapie : Tocolyse : Déclenchement : Prostaglandines : S. LANGLOIS, C COULON Hôpital de jour cœur et grossesse Pôle d’obstétrique CHRU de Lille Tel 03 20 44 64 31 Traitements : POST PARTUM RDV spécialisé : Examens Paracliniques :
