Cardiomyopathie du péri
publicité
Cardiomyopathie du péri-partum Gwénaëlle Lhéritier Service de réanimation polyvalente, CHRU LIMOGES DESC Réanimation médicale Toulouse, 10 et 11 juin 2009 Historique • 1849 : Ritchie • 1957 : Meadows [1] « Myocardiopathie du postpartum » • 1971 : Demakis [2] « Tableau d’insuffisance cardiaque survenant dans le dernier mois de grossesse jusqu’au 5ème mois postpartum » • 1997 : NHLBI [3] (National Heart, Lung and Blood Institute) [1] Circulation, 1957; 15:903 -13 [2] Circulation, 1971; 4:406 -13 [3] JAMA, 2000; 283:1183 - 8 Définition Quatre critères : 9 Tableau clinique d’insuffisance cardiaque secondaire à une dysfonction ventriculaire gauche dans le dernier mois de la grossesse et jusqu’au 5ème mois après l’accouchement. 9 Absence de dysfonction cardiaque préexistante. 9 Absence d’étiologie à l’insuffisance cardiaque. 9 Signes échocardiographiques de dysfonction ventriculaire gauche: – FEVG < 45 % ou FR < 30 % – DTDVG > 2,7 cm/m2 Signes échocardiographiques Parasternale grand axe Doppler couleur en 4C DILATATION DU VG TM Epidémiologie • • • 1/100 à 1/15 000 naissances < 1 % des problèmes cardiovasulaires associés à la grossesse Facteurs favorisants : • Âge > 30 ans • Multiparité (parité moyenne environ 5 selon les séries) • Grossesse multiples • Obésité • HTA • Race noire • Milieu social défavorisé • Association avec pré-éclampsie Annales fr Anesth Réa, 2009; 28:44-60 Physiopathologie ¾ Non connue ¾ Plusieurs hypothèses: • Infectieuse ¾ Virales (coxsackies, parvovirus, HHV 6, EBV, HIV, CMV…) ¾ Lésions histo de myocardite sur les biopsies endomyocardiques dans 29 à 78 % des cas [1;2] ¾ Elévation des marqueurs de l’inflammation (CRP, IL 6, TNFα) • Auto-immune (anti-actine, anti muscle lisse) • Métabolique et endocrinienne ¾ ¾ ¾ ¾ Corticostéroides (rétention hydrosodée) Oestrogènes (Inotope+) Kaliémie Rôle de la prolactine [3] • Carentielle: sélénium [4] • Génétique [1] Gynecol Obstet, 2002;30:59-63 [2] Heart J, 1975;37:819-23 [3] Cell, 2007;128(3):437-8 [4] Intern J cardiol, 2002; 86:311-6 Clinique • Tableau d’IVG +/- IVD: Dyspnée +++ • Installation brutale (le plus souvent) • Signes associés: • Douleur thoracique (50 %) – Précordialgies atypiques – Douleurs d’origine pleurale • Toux sèche et nocturne • Tachycardie, palpitations • Tableau de choc cardiogénique Diagnostic • • • • ECG : Signes aspécifiques Imagerie – Radio Thorax • Cardiomégalie • Surcharge hydrosodée – Echocardiographie +++ – IRM • Prise de contraste intramyocardique au temps tardif • Intérêt pronostique? [1] Biologie – BNP – Troponine Biopsie endomyocardique [1] Consensus cardio, 2009;48:16-20 Evolution et pronostic • Complications – Complications thromboemboliques (7 à 50 %) • EP • AVC sur thrombus intra-cavitaire – Choc cardiogénique – Troubles du rythme • Mortalité – 25 à 50 % • Récupération sans séquelle – 50 % • Cardiomyopathie dilatée séquellaire • Risque de récidive – Conseil prénatal : grossesse CI en l’abs de récupération d’une FEVG normale. N Engl J Med , 2001;344:1567-71. Traitement (1) • Traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque • • • • • • Restriction hydro-sodée et repos Diurétiques Dérivés nitrés Béta-bloquant IEC en postpartum Anti-arythmique • Digoxine (TDRSV) • Cordarone (TRV) • Anticoagulation efficace (altération FEVG, thrombus intra-cavitaire) • Héparine • AVK en postpartum Traitement (2) • • Immunoglobulines (études discordantes) IS (prednisone, azathioprine) – Echec du traitement optimal – Signes de myocardite à la biopsie • Assistance : Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) « Bridge recovery » ou « bridge transplantation » • • • Transplantation cardiaque Extraction fœtale Bromocriptine ? Frazier OH. Ann Thorac Surg, 1999,68:734-741 Conclusion CMPP 9 Rare 9 Grave 9 ETT : outil diagnostic et pronostic 9 IRM ? 9 Etiologie inconnue 9 Nombreuses hypothèses physiopathologiques 9 Nombreuses pistes thérapeutiques Références • Meadows WR. Idiopathic myocardial failure in the last trimester of pregnancy and the puerperium. Circulation, 1957; 15:903 -13. • Demakis JG. Peripartum and cardiomyopathy. Circulation, 1971; 4:406 -13. • Pearson GD. JAMA, 2000; 283:1183 - 8. • Bahloul M., Ben Ahmed MN., Laaroussi L., et al. Myocardiopathie du péripartum. Annales fr Anesth Réa, 2009; 28:44-60. • Arnould N. Cardiopathie du péripartum : Existe t’il une corréléation avec les MST? Gynecol Obstet, 2002;30:59-63. • Sainami GS. Heart J, 1975;37:819-23. • Kaminsky D. A Cathesin D-cleaved 16 kD a form of prolactin mediates postpartum cardiomyopathy. Cell, 2007;128(3):437-8. • Fett JD. Intern J cardiol, 2002; 86:311-6. • Marmusztejn J. Intérêt de l’IRM dans la cardiomyopathie du péri-partum. Consensus cardio, 2009;48:16-20. • Elkayam U. Maternal and fœtal outcomes in women with peripartum cardiomyopathy. N Engl J Med , 2001;344:1567-71.
