Sans titre-1

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Post’U(2010)31-40
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Placedelachirurgie danslescasdifficiles
de lésionsano-périnéalesde lamaladie de Crohn
Objectifspédagogiques
–Connaîtrel’épidémiologie des
lésionsanopérinéalesde lamaladie
de Crohn
–Connaîtrelestechniqueschirurgi-
calesproposéesdansle casd’une
fistule anale complexedemaladie
de Crohn
–Connaîtrelesgesteschirurgicaux à
proposerpour une rectiteréfractaire
de maladie de Crohn
–Connaîtrelesmodalitésde priseen
charge desséquellesde lésionsano-
périnéalesde maladie de Crohn
Introduction
L’incidencedel’atteinteano-périnéale
dansl’évolution d’une maladie de
Crohn est trèsdiversementappréciée
danslalittérature,puisquedestaux
de 5à80%ontétépubliés[1-3].Ces
grandesvariationstiennentessen-
tiellementaux critèresde définition
deslésions:certainsauteurs retien-
nentune simple irritation périanale
temporairedueàdessellesliquides
alors qued’autresne considèrentque
deslésionsorganiquessymptoma-
tiquesnécessitantuntraitementspé-
cifique.
La lésion primaireest une ulcération
rectale et/ouanale plus oumoins
creusante,dontl’évolution spontanée
peut sefairevers lacicatrisation,vers
l’abcèsouvers lafistule. La répétition
despousséesinflammatoiresano-
rectalesainsiqueleur traitementvont
aboutiràdeslésionscicatricielleset
donnerune sclérose,avecaumaxi-
mumune sténose,symptomatiqueou
non.
Enmatièredemaladie de Crohn ano-
rectale,lalittératuredoitêtreétudiée
etinterprétée de manièreprudentecar
il existedenombreux biais:
•toutesleslésionscitéesci-dessus
peuventcoexisteraumême moment
ouêtrediversementassociéesdans
le temps,sur desduréesplus ou
moinslongues;
•ellespeuventsurvenirsur unfond
d’inflammation locale ougénérale
plus oumoinsmarquéetplus ou
moinsprolongé ;
•le patientpeut ouapuprésenter
une atteintedugrêle ouducôlon
sus-jacents,avecson cortège de
troublescomme desdouleurs abdo-
minalesoude ladiarrhée,pouvant
aggraverousensibiliserlapatho-
logie ano-rectale ;
•lestraitements de lapathologie
abdominale eux-mêmes,qu’ils
soientmédicaux ouchirurgicaux,
peuventinduiredestroublesou
entraînerdesséquellesquivont
retentirsur lalésion ano-rectale ;
•lesgestesproctologiquesimposés
parleslésionsano-rectalespeuvent
participerpour partie aumoinsaux
symptômes;
•lescomplicationsne sontpasles
mêmeschezl’homme etchezla
femme ;
•deslésionsproctologiquesbanales
(maladie hémorroïdaire,fissure
anale,déchirureobstétricale) peu-
ventsurvenirchezunpatientatteint
d’une maladie de Crohn,ajoutant
autrouble de l’interprétation des
symptômesallégués;
•certainspatients vontprésenterune
maladie diffuseavecatteintesarti-
culaires,oculaires,cutanées,qui
vontretentirsur laqualitédevie et
éventuellementmodifierle traite-
mentpurementlocaldelamaladie
ano-rectale ;
•plusieurs techniquesdifférentes
peuventêtreproposéespour une
même lésion organique;
•l’efficacitéd’untraitementchirur-
gicaldoitêtreinterprétée surle long
terme,en tenantcomptedestrai-
tements médicaux reçus etdes
séquelleséventuelles.
Ainsi,chaquepatientest uncaspar-
ticulieret,pour pouvoirréaliserdes
étudesprospectives,il faut utiliserdes
classificationsqui,siellessontfasti-
dieusesàappliquerauquotidien,n’en
sontpasmoinsnécessairespour
regrouperlespatients assezcompa-
rables.La plus utilisée est laclassifi-
cation de Cardiff,publiée parHughes
en 1992[4](Tableau1).
Lediagnosticlésionnelest essentiel-
lementclinique,maisen 2010,lapres-
cription d’une l’IRM est d’une grande
utilitéetcelad’autantplus queles
lésionssontcomplexes,qu’ils’agit
d’une récidive,qu’il yadéjàeu
J.-L.Faucheron
■J.-L.Faucheron ( )
Unitédechirurgiecolorectale,cliniqueuniversitairedechirurgiedigestiveetde l’urgence
HôpitalAlbert Michallon,BP217,38043Grenoble Cedex9
E-mail :[e-mail]

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destraitements chirurgicaux ouqu’il
faille conserverune cartographie de
référence.
Letraitementdoittoujours être
proposéenconcertation médico-
chirurgicaleaumieux spécialisée,le
patientlui-même ayantunrôleàjouer
puisqueplusieurs solutionss’offrent
le plus souventàlui,avecune effica-
cité,descomplicationsetdesséquelles
variables.
Danscetarticle,nous aborderons
successivementl’épidémiologie des
lésionsanopérinéalesetrectalesde la
maladie de Crohn,lestechniques
chirurgicalesproposéesdansla
littératurepour traiterlesfistules
complexes,larectiteréfractaireetles
séquellesdeslésionsanopérinéalesde
lamaladie de Crohn et/oude leur trai-
tement(sténoses),laplacedelastomie
et,enfin,l’indication de l’amputation
rectale.
Épidémiologiedeslésions
anopérinéalesetrectales
sévèresde lamaladie
de Crohn
Nous ne développeronspasdansce
chapitrel’épidémiologie deslésions
primairestellesquelafissure,la
pseudo-marisque,l’ulcération rectale,
ni celle de lafistule anale simple,
c’est-à-diresous-cutanée outrans-
sphinctérienne basse.
Danslamaladie de Crohn fistulisante
sévère,l’aspectpeut atteindrecelui
quelesAnglaisappellent«watering-
cananus »,avecde nombreux orifices
secondairesplus oumoinséloignésles
unsdesautresetde lamarge anale.
Elle peut aussiêtreassociée àune
maladie de Verneuil. La présenced’une
maladie de Crohn rectale favorisela
survenued’une fistule anale,quiest
d’ailleurs àcemoment-làvolontiers à
trajetcomplexe,haut situé,voire
multiple [5].La fistule laplus fré-
quentedanscecontexteest lafistule
trans-sphinctérienne haute,dont
l’incidencevade 29à47%dansla
littérature[6,7].
Une autreentitédifficile àtraiterest
lafistule recto-vaginale. Une fois
lasuppuration traitée etcontrôlée,la
communication entrelerectumet
levagin persistesouventetle traite-
mentmédicalseuln’en vientpastou-
jours àbout,poussantlespatientesà
souhaiterune solution chirurgicale
«mécanique»,nous yreviendrons.
L’incidencedecesfistulesest estimée
entre5et10%despatientes[8].Elles
peuventavoiruntrajetbassitué,ano-
vaginalouano-vulvaire,maissont
plutôttrans-sphinctérienne dans52%
ouextrasphinctérienne dans40%des
cas[8].L’orificeprimaireest bien sûr
plus volontiers situédanslapartie
Tableau1. Classification de Cardiff [2]

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antérieureetbassedurectum. Plus la
fistule est large etson pointde départ
haut situé,plus lessymptômessont
sévères.Dansdescasexceptionnels,
le pointde départ est une atteinte
sigmoïdienne ouiléale etle trajet
fistuleux aboutitalors auniveaudu
cul-de-sac vaginalpostérieur.
Enfin,certainesfistulesapparaissent
aprèscoloproctectomie totale etanas-
tomoseiléo-anale,quel’indication
initiale aitétéune coliteindéterminée
ouune maladie de Crohn (puisque
certaineséquipesproposentcette
intervention dansdescasbien sélec-
tionnés). Ilpeut s’agirde fistule iléo-
ano-périnéale,iléo-ano-vaginale ou
même iléo-vésicale [9].Lespatients
présentantune telle complication
finissentparperdreleur réservoirdans
prèsd’uncassur deux [10].Ilest
cependantdifficile d’estimerle taux
exactde perteduréservoiràcause
de lamaladiedeCrohn,uncertain
nombredecomplicationsétant
d’origine technique.
Lessténosesano-rectalessontun
autretype de complication parfois
sévèredelamaladie de Crohn. Ilpeut
s’agird’unsimple diaphragme de la
jonction ano-rectale,maisaussid’une
sténosedeplusieurs centimètresdu
rectumdueaux pousséesinflamma-
toiresrépétées,créantune microrectie
irréversible avecson cortège de
troublesfonctionnelssévères[11].
La rectitedemaladie de Crohn peut
parfoisêtretrèsactiveetréfractaire,
causantune diarrhée sanglante,des
douleurs analessévèresetdessouil-
luresanales.Siletraitementmédical
bien mené n’améliorepaslasituation,
ladécisiondeproposerune solution
chirurgicale serad’autantplus facile
àprendrequ’il existedéjàune micro-
rectie irréversible associée,oudes
séquellesd’unprécédenttraitement
chirurgicalcomme une fistulotomie.
La dernièreindication chirurgicale est
laprésenced’unadénocarcinome
rectaloud’uncarcinome épidermoïde
de l’anus,oumême d’une DALM sur
rectiteréfractaireousur microrectie.
Comme pour larectocolitehémorra-
gique,le risquededéveloppement
d’uncancerest d’autantplus élevé
qu’il existeune coliteétendue,ayant
débutéàunjeune âge,etévoluant
depuisdesannées[12,13].L’incidence
ducarcinome rectalouanalest
estimée à0,7%chezlespatients
présentantune maladie de Crohn
ano-périnéale [14].
Traitementchirurgical
desfistulesrecto-ano-
périnéalescomplexes
de lamaladiedeCrohn
Lorsqu’il existeune suppuration aiguë
menaçante,le premiertraitement
chirurgicalconsisteàinciserl’abcès
de lamarge anale etàtraiterle trajet
fistuleux,parfistulotomie s’il est bas
situé,pardrainage en séton s’il inté-
resseplus dutiers de lahauteur du
sphincter.
Une foislasuppuration contrôlée etle
patientplacésous traitementmédical
etnotammentanti-TNFα,le traite-
mentchirurgicalpeut êtreànouveau
proposéenfonction de l’aspectlocal
etdutype de fistule,comme nous
l’avonsvudansle paragraphe pré-
cédent.
Drainage en séton prolongé
Lorsqu’il n’y aplus de suppuration
activeetquelepatientsupportele
drainage en séton placéenurgence,la
premièresolution consisteàlaisseren
placecesystème de drainage pendant
aumoins4mois,en poursuivantle
traitementmédical. Dansnotreexpé-
rienceetavantl’èredesanti-TNF
alpha, une patienteaconservéson
drainage pendant3anset2mois,
avantune cicatrisation complèteaprès
simple ablation en plusieurs temps.Ce
simple drainage en séton prolongé
permetd’espérerlacicatrisation chez
prèsde deux tiers despatients [15].Le
risqueest bien sûr larécidive,d’où
l’intérêtde poursuivreletraitement
médicald’entretien.
La suppression dudrainage en séton
peut sefairedeplusieurs façons[16].
Elle peut sefaired’emblée,parsimple
section dusystème etablation,en
consultation. C’est cequiest le plus
souventréalisélorsquelesystème ne
comportequ’unseulfil ouunpetit
tube. Elle peut sefaireenremplaçant
ungrosfil parunplus petit,laissé
en placeencorequelquessemaines,en
consultation.
Exceptionnellement,le drainage peut
êtreserrédeplus en plus fort contre
lamarge anale en plusieurs étapes,
aprèséventuelle incision cutanée en
regard,de manièreàobtenirune sec-
tion jugée progressivedel’appareil
sphinctérien selon latechniquedu«fil
àcouperle beurre».Enpratique,cette
techniqueest rarementutilisée tant
elle est douloureuse(lespatients sont
parfoismissous opiacéspour suppor-
terle serrage),longue(il faut plusieurs
consultations)etdélabrante(il faut
faireune incision cutanée sous le
serrage dufil etlasection sphincté-
rienne exposeàl’incontinenceanale).
Ellepeut enfinsefaireenôtantpro-
gressivementlesfilsconstituantle
faisceaude crinsunparun,aurythme
parexemple de 1fil tous les15 jours :
danscettemaladie chronique,cela
permetune diminution trèsprogres-
siveducalibredutrajet,jusqu’àun
calibrequasimentvirtuel pour le der-
nierfil. Cettetechniqueavolontiers
notrepréférence,notammentlorsque
le traitementmédicalbien mené ne
permetpasl’assèchementrapide oule
traitementde lapoussée abdominale.
Ilfaut pour celaplacerunfaisceaude
filsde polypropylène. Cesfilsrelati-
vementgrosetrigidessontcertes
gênants,maisle système comporte
plusieurs avantages:àchaquemou-
vementdupatient,le faisceauagiten
cisaillanttrèsmodérémentl’appareil
sphinctérien de haut en basavecla
finalitédesuperficialiserle trajetfis-
tuleux ;le patientne ressentpascette
mobilitédesfilsdanslaplaie,contrai-
rementauserrage,etlasection se
traduitparunpetitsaignement;le
patienten est prévenuparavanceet

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il saitdoncqu’une tracedesang signi-
fie qu’il existedutissu de granulation
etqueletrajetest de moinsen moins
profond.
Fistulotomie
Une autrepossibilitédevantundrai-
nageenséton efficaceetlorsquele
trajetparaîtsuperficialiséconsisteà
reconduirelepatientaublocopéra-
toireetàsectionnerlestissus sous-
jacents audrainage,aprèss’êtreune
dernièrefoisassuréquelaquantitéde
sphincteràsacrifierest vraiment
minime. Lepatientsous anesthésie
générale installé en position d’abord
périnéal,il faut alors inciserlapeau
etle tissu sous-cutané en regarddu
drainage,mettreentraction le drai-
nage en séton etsectionneraubistouri
électriquemonopolairelesquelques
fibressphinctériennessous-jacentes
autrajet.Parfois,lasuperficialisation
est telle quel’orificeprimairemigre
littéralementvers l’extérieur,permet-
tantde ne sectionneraucune fibre
sphinctérienne de cequidevientun
trajetsous-cutané. La fistulotomie
laisseune plaie qu’il faut panserpar
descompressesgrasses.
Cettetechniques’appliqueleplus sou-
ventaux fistuleslesplus superficielles,
volontiers uniques,chezdespatients
présentantune maladie peuagressive:
celaexpliquequelacicatrisation sans
séquelle survientdansprèsde 90%
descas[17-19].Pour certaineséquipes
comme celle de Madoff,cettetech-
niquedesection aprèsdrainage en
séton prolongé donne lesmêmes
résultats qu’unséton serréprogressi-
vement[20].
Injection de colle biologique
Lorsqueletrajetfistuleux est totale-
mentasséché de manièrecertaine,
qu’il est trop profond pour permettre
une fistulotomie,quelesorificespri-
maireetsecondairesontde petite
taille,qu’il n’y apasd’autrestrajets
nécessitantd’autrestraitements,que
cetrajetest long etfin (cequiexclut
lesfistulesrecto-vaginales),quela
maladie de Crohn est quiescenteet
enfin qu’il n’y apasde diarrhée,il est
intéressantde proposerlamiseen
placedecolle biologique. Ilenexiste
plusieurs sur le marché,dontaucune
n’est supérieureàl’autre. La technique
consiste,chezunpatientsous anes-
thésie générale installéenposition
d’abordpérinéal,àôterle drainage en
séton,àcureterle trajetfistuleux pour
en aviverlesparoisetproduireun
petitsaignementfavorable en théorie
audéclenchementduprocessus de
cicatrisation paractivation despla-
quettesetdesfacteurs de coagulation
etàinjecterlacollebiologique. La
colle est préparée de manièreextem-
poranée,en quantitéadéquateestimée
parle chirurgien aumomentdugeste.
Uncathlon soupleest passédel’orifice
secondairevers l’orificeprimaire,
intrarectalouanal. Son extrémitédoit
êtreapparentedanslalumièrerectale
exposée parunécarteur atraumatique,
bivalveparexemple. La colle est injec-
tée progressivementparl’intermé-
diaired’une seringueetducathlon
d’aborddanslalumièrerectale contre
l’orificeprimairepour l’aveugler.Le
cathlon est alors progressivementtiré
vers l’orificesecondairetout en pour-
suivantl’injection de manièreàrem-
plirtotalementle vide qu’alaissé
l’ablation duséton. La colle prend pra-
tiquementd’emblée etlaisseunpetit
bouton danslalumièredigestiveetsur
l’orificesecondaire,qu’il faut respec-
ter.Lespremièresétudesontététrès
enthousiastes,faisantétatde taux de
fermeturedestrajets d’environ 80%.
D’autresétudescomportantde nom-
breux biaispermettentd’évoquerdes
taux de cicatrisation allantde 30 %à
80%[21].Enpratique,l’indication
peut êtreretenuedevantdestrajets
fistuleux profonds,longs,simples,
totalementasséchés,lorsquelamala-
die de Crohn est contrôlée. Lesavan-
tagesde ceprocédé sontmultiples:il
s’agitd’une techniquepeutrauma-
tique,rapide,simple,quipeut être
renouvelée etquinecoupe pasles
ponts aux autrestechniques.Son
inconvénientmajeur est son coût.
Insertion d’unplug
Répondantaux mêmesindications,
l’utilisation duplugest une alternative
àlacolle biologique. Cettetechnique
touterécenteconsisteàplacerdansle
trajetfistuleux uncône de sous-
muqueusedeporclyophilisébio-
dégradable (approuvéparlaCEetla
FDA),résistantàl’infection,quisera
secondairementcoloniséparlesfibro-
blastesdupatienten troismoisenvi-
ron jusqu’àlacicatrisation,sanslais-
serde corpsétranger.Techniquement,
le trajetest làencorecuretépuislavé
etle cône est attirédansle trajet
fistuleux de l’orificeprimaireinterne,
vers l’orificesecondaireexterne.
Leplugest fixésolidementdansle
sphincterinterne parunpointen xde
fil lentementrésorbable de calibre2/0.
La nécessitédepréparerle côlon etle
rectumavantle gesteest encore
débattue,ycomprisparune équipe
d’experts [22].
Lesrésultats desétudespréliminaires
sontintéressants,montrantjusqu’à
83%detaux de cicatrisation [23].La
même équipe acomparédansune
série prospectivede25patients consé-
cutifslestaux de cicatrisation des
fistulestraitéesparplug(n=15) etpar
colle biologique(n=10):cetaux a
étéde87%dansle groupe plug,signi-
ficativementmeilleur queceluidu
groupe colle (40%,p<0,05) avecun
reculmédiande14semaines[24].
Depuislespremièrespublications
datantde 2006,plus de 20 articles
sontparus danslalittératuresur ce
thème dutraitementdesfistulesanales
parplugquelle qu’en soitl’étiologie.
Lestaux de succèsdansle cadredela
maladie de Crohn sonttrèsvariables,
allantde 24%à100 %[25-32].Les
biaisdesétudessontlàencorenom-
breux :faible nombredepatients,
étudesnon randomisées,ouvertes,
problème de définition desfistules
hautes,inclusion de fistulesde diverses
étiologiesetparfoisarticlescomman-
ditésparlafirme produisantle plug,
critèresde définition de lacicatri-
sation,etc.L’inconvénientprincipal

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duplugest son coût,avoisinant
800 euros.Lesdeux énormesavan-
tagesde cettetechniquesont,comme
pour lacolle,lapossibilitéderefaire
latechniqueautantde foisquenéces-
saireetle faitqu’elle ne coupe pasles
ponts àd’autrestechniques.
Lambeaud’abaissementrectal
C’est le «rectaladvancementflap»des
Anglo-Saxons.Cettetechniquechirur-
gicale,déjàancienne,aétédécritepour
toutefistule recto-périnéale ourecto-
vaginale,quelle qu’en soitl’étiologie :
fistulesbanales,fistulesobstétricales,
fistulesde maladie de Crohn,fistules
radiques,fistulestraumatiquesetfis-
tulesiatrogènes[33].Son indication
théoriqueest l’existenced’unorifice
primaireplutôthaut situé,large,quine
peut pasêtretraitépardesmoyensplus
simplescomme l’ablation en untemps
dudrainage en séton,l’ablation pro-
gressivedudrainage en séton,oula
fistulotomie secondaire. Lerectumdoit
êtresain etle patientne doitpaspré-
senterde diarrhée,cequienlimiteles
indicationsdanslamaladie de Crohn.
Pour cetteraison,lessériesde lalitté-
raturene comportentle plus souvent
quequelquesdizainesde cas.
La techniqueconsisteàexciserles
tissus aupourtour de l’orificefistu-
leux,puisàrecouvrircetorificeetla
pertedesubstancel’entourantparun
lambeaude paroi rectale. Celui-ci,
muqueux,sous-muqueux etpartielle-
mentmusculeux,est découpé en «U»
sur 6à8cmdehauteur danslaparoi
rectale,puisglisséetsuturédevant
l’orificefistuleux.
Cetteméthode de traitementdesfis-
tulesanalesest efficacedans40à
100 %descaslorsquelereculest de
moinsde 24mois[34-37].Àplus long
terme,une étude récenteobjectivedes
taux de cicatrisation de 37 %aubout
d’undélaide72 mois[38].Lesgrandes
variationsdansle taux de cicatrisation
dutrajetfistuleux publiéesdansla
littératureproviennentde plusieurs
facteurs :le premiervientdufaitque
lessériessonthétérogènes,regroupant
souventlesfistulesde maladie de
Crohn aux fistulesd’autresorigines;
le second facteur tientaux gestes
éventuellementassociésàlaréalisa-
tion dulambeau(suturedesorifices,
injection de colle oumiseenplacede
plug) ;le troisième facteur identifiable
est le nombredelambeaux réaliséspar
patients avantd’obtenirlacicatrisa-
tion définitive(deux,voiretroispro-
céduresdanscertainsarticles);le
quatrième facteur est le reculauterme
duquel est appréciée lacicatrisation
(larécidiveayantd’autantplus de
risquedesurvenirqueledélaiparrap-
port augesteest long) ;le cinquième
facteur peut êtrelatechniqueelle-
même (Dubskyamontréqu’unlam-
beauemportanttoutelaparoi rectale
amenaitàuntaux de récidivede5%
aulieude 35%en casde lambeau
plus superficiel [39]);le sixième fac-
teur est le nombrederécidives(quel
qu’en étaitle traitement)précédantle
premiergestedelambeauréalisé.
Finalement,une revuesystématique
récente[40]ayantpermisd’isolertrois
essaiscontrôlésetrandomisésportant
sur le lambeaud’avancementrectal
autoriselesauteurs àconclurequeles
résultats de latechniquedulambeau
ne sontpasinférieurs àceux de la
fistulotomie en termesde taux de cica-
trisation,maiscetteconclusionappelle
àêtreconfirmée pard’autresessais…
Encasd’échecdestechniquesdécrites
au-dessus etsilepatientprésentedes
symptômesinvalidants,il est possible
d’envisagerdeux techniquesde lam-
beauplus agressives,quinesonten
pratiqueréaliséesqu’en centres
spécialisés.
Lambeaude Martius
L’indication est lafistule recto-
vaginale récidivantesymptomatique
ayantlescaractéristiquessuivantes:
•trajetfistuleux profond,intéressant
plus de lamoitié dusphincter:ce
sontlesfistulestrans-sphincté-
rienneshautesetlesfistulessupra-
sphinctériennes(lesfistulestrans-
sphinctériennesbassesetlesfistules
sous-cutanéessonttraitéespar
fistulotomie simple) ;
•rectumpathologique(sain,latech-
niquedechoixseraitle lambeau
d’abaissementrectal) ;
•absencedesuppuration active(sinon,
il faut repasserparune phasede
drainage en séton) ;
•absencedediarrhée ;
•enfin,continencenormale (sinon le
traitementpourraitêtreune fistu-
lotomie ouune stomie).
Une stomie de dérivation est souvent
réalisée dansunpremiertemps,pour
permettreune cicatrisation dulambeau
en dehors d’une atmosphèrequirisque
d’êtresouillée parlaprésencedeselles.
Danscertainscaseten ayantprévenu
lapatientedurisqueplus important
d’échec, le gestepeut êtreréalisésans
stomie. La patientedoitêtreégalement
prévenuequel’opération comprend un
prélèvementd’unpetitmuscle de la
grande lèvreetqu’une asymétrie au
moinsinitiale s’en suivra.La technique
consisteàpréleverle muscle bulboca-
verneux de lalèvreetàle transposer,
aprèsdécollementde lacloison recto-
vaginale ettunnellisation,en avantde
l’orificeprimairerectalsuturé.
Ilest difficile de donnerdestaux de
succèscarlessériessontraresetles
indicationsde cetteintervention mul-
tiples[41].Encasd’échec, le lambeau
de Martius peut êtrerépétéenutilisant
l’autrecôté. Maisle trajetfistuleux est
alors souventplus large àcemoment-
là.Ils’agitde l’intervention de dernier
recours,avantune éventuelle gracilo-
plastie,voiredéjàune stomie.
Graciloplastie
Cettetechniquedetransposition du
muscle gracile (anciennement
dénommé muscle droitinterne) peut
trouversaplacedansle traitementdes
fistulesano-rectalesetsurtout recto-
vaginaleslàencorerécidivantesde la
maladie de Crohn,aprèséchecde
touteslesautrestechniques,ycompris
dulambeaude Martius.
La procédure,dontle premiertemps
est communàl’opération de Pickrell