Humira® (Adalimumab) Demande de prise en charge des coûts

Humira® (Adalimumab) Demande de prise en charge des coûts (Maladie de Crohn)
Demande de prise en charge des coûts à traiter par le médecin-conseil (exclusivement pour la maladie de Crohn, pas pour
toutes les indications).
Indications /possibilités d’utilisation, entre autres la maladie de Crohn (extrait du Compendium Suisse des médicaments)
Maladie de Crohn
Humira® est indiqué pour le traitement de patients adultes atteints de la maladie de Crohn présentant une activité pathologique
moyenne à forte et répondant insuffisamment aux traitements courants ainsi que pour le traitement de patients adultes ne répondant
plus à l’infliximab ou ne le supportant pas.
Limitatio (Extrait, à propos de la maladie de Crohn)
Traitement de la maladie de Crohn active en cas de réponse inadéquate aux traitements de fond classique (par exemple azathioprine,
6-mercaptopurine, corticostéroïdes), ainsi que chez les patients adultes ne répondant plus à REMICADE ou ne le tolérant pas. Garantie
préalable de prise en charge des frais par le médecin-conseil de l'assureur de même qu’après nouvelle garantie de prise en charge des
frais après deux années de thérapie sans arrêt.
Données personnelles du patient (de la patiente):
Nom: Prénom:
Rue: Complément d'adresse:
NPA: Lieu:
Assurance: N° de l’assuré(e).:
Adresse Assureur (service de médecin-conseil où MC) Complément d'adresse:
NPA: Lieu:
Données médicales (exclusivement déterminées pour le médecin-conseil):
Description au sein du Limitatio: Je sollicite une demande de prise en charge des coûts pour Humira® pour la raison
suivante:
Le/la patient/e (cocher la réponse valable)
souffre d’une maladie de Crohn
Précédentes thérapies utilisées :(cocher la réponse valable)
Prednisone, prednisolone Méthotrexate Sulfasalasine. mésalasine
Hydrocortisone Azathioprine, 6- mercaptopurin Autre, à savoir:
Budésonide Infliximab
précédent déroulement de la maladie
Page 1

Motion
Une demande de prise en charge des coûts est sollicitée pour une durée de traitement de 2 ans. Dês lors que la
thérapie avec Humira® doit être prolongée au-delà de cette période, une demande de prolongement doit être soumise
en temps voulu.
Demande après changement d'assurance lors du traitement en cours
La prescription de Humira® dans le cadre de la limitation se fait depuis (mois/ans):
L'accord écrit de l'ancienne assurance existe (voir pièce jointe)
L'ancienne assurance prend en charge les coûts sans accord écrit
Les statuts des prestations de l'ancienne assurance ne donnent aucune information concrète
Une demande de prise en charge des coûts est sollicitée pour une période de 2 ans de traitement, et plus
précisément jusqu'à (mois/ans):
Si le traitement avec Humira® doit être prolongé une demande de prolongation sera soumise en temps voulu.
Médecin demandeur
Nom: Prénom:
Rue: Complément d'adresse:
NPA: Lieu:
Tél.: Fax:
Email:
Date:.......................................................... Timbre/Signature.....:......................................................................................................
Page 2