24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence Traitement des insuffisances

24.09.2010 UE 2.11. S3 Compétence
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Traitement des insuffisances coronaires
(Angor stable et instable)
1. Physiopathologie
Définition :
Angor : syndrome thoraciques douloureux dû à une ischémie myocardique par carence transitoire et
réversible en oxygène liée à une insuffisance de débit coronaire.
Apparition en cas d’inéquation entre besoins en O2 du myocarde et apports par la circulation
coronaire (á des besoins en O2 ou â du débit coronaire)
Essentiellement lié à l'athérosclérose au niveau des coronaires qui peut être aggravée par
- Une thrombose entraînant occlusion de l'artère
- Un spasme artériel coronaire, d'origine neurogènes
Facteurs de risque de l'angor = ceux de l'athérosclérose
- Troubles lipidiques (hypercholestérolémie)
- HTA
- Diabète
- Tabagisme
- Sédentarité
- Surcharge pondérale
Différentes formes d'Angor:
- Angor stable ou angor d'effort (le + fréquent)
o Crises peu fréquentes, sensibles au ttt
- Angor instable ou « syndrome de menace »
o Soit consécutif à angor stable
o Soit de novo: apparition de crises au repos
o Crises + violentes, + fréquentes, moins calmées par dérivés nitrés
o Urgence thérapeutique: risque d'évolution vers infarctus du myocarde
- Angor de Prinzmetal (angor instable particulier)
o Crises spontanées, souvent nocturnes (au petit matin) avec sus-décalage du segment
ST et trouble du rythme de la conduction
Symptomatologie
Douleur = signe principal de l'angor
Angor stable
- D'apparition brutale à l'effort, classiquement à la marche, souvent en période postprandiale
- Située au niveau thoracique antérieur, rétro sternal
- Irradiations dansle membre supérieur gauche, au niveau interne du bas avec parfois une
sensation de « menottes au poignet »
- De type constrictif intense, angoisse et impose l’arrêt immédiat de l’effort
- Douleur atypique : mal au menton, épigastrique
- Cède à la prise de trinitrine
- Durée <15min (si persiste consulter pour rechercher angor instable ou IDM)

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2. Traitement de l’angor
Objectifs :
- Augmentation de la consommation en oxygène du myocarde
- Diminution du débit coronaire (médicaments, chirurgie)
- Diminution des facteurs de risques d’athérosclérose : prévention secondaire
- Diminuer le risque de thrombose : prévention primaire de l’IDM
- Réadapter le patient à l’effort
Règles hygiéno-diététiques
Traitement médicamenteux :
- Médicaments antiangineux
- Antiagrégants plaquettaires
- Héparines
Techniques chirurgicales : méthodes de revascularisation :
- Pontage aorto-coronaire
- Angioplastie transluminale
a) Mdts antiangineux : dérivés nitrés
Mécanisme d'action
Vasodilatateurs mixtes (coronaires et veines) agissant par
- Augmentation de l'apport en O2 au myocarde (dilatation coronaire)
- Réduction de la demande en O2 du myocarde (réduction retour veineux)
Rôle du NO: vasodilatateur
Spécialités
- Formes injectables (réserve hospitalière): trinitrine (Lenitral), isosorbide dinitrate (Risordan)
- Formes perlinguales (ttt de la crise): trinitrine (Lenitral, Natispray), isosorbide dinitrate
(Risordan)
- Formes orales d'action prolongée (LP): isosorbide mono- et dinitrate (Monicor, Risordan...)
- Formes percutanées d'action prolongée: patch de trinitrine
Pour limiter phénomène de tachyphylaxie: réaliser fenêtres thérapeutiques des 8 à 12h / 24h
Effets indésirables
- Nausées et troubles digestifs
- Hypotension
- Maux de tête
- rougeur du visage, vasodilatation cutanée

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Précautions
- Atteinte progressive de la posologie efficace car risque céphalées violentes et hypotension
artérielle
- Pas d'arrêt brutal lors de ttt prolongé à forte dose
Contre-indications
Ne pas associer au sildenafil, tadalafil, vardenafil: hypotension grave
b) Mdts antiangineux : Molsidomine/linsidomine
Promédicament appartenant à la classe des sydnonymines
Transformation au niveau hépatique en linsidomine (métabolite actif) aux propriétés vasodilatatrices
veineuses et coronaires voisines de celles des dérivés nitrés.
Spécialités: Corvasal®
Effets indésirables
- Céphalées modérées
- légère baisse tensionnelle
Précautions: surveillance hypotension
Contre-indication: Hypotension, Sildenafil
c) Mdts antiangineux : β-bloquants
Mécanisme d'action
Réduction de la consommation en O2 par
- réduction de la fréquence cardiaque
- réduction de la contractilité myocardique
- réduction de la PA systolique à l'effort
Spécialités: Atenolol, propranolol, bisoprolol, acebutolol…
Effets indésirables
- Asthénie
- Bradycardie, refroidissement des extrémités, syndrome de Raynaud
- Insomnie…

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Précautions
Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux: risque de troubles du rythme
graves, IDM ou mort subite.
Patient diabétique: renforcer en début de traitement l'autosurveillance glycémique. Les signes
annonciateurs d'une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et
sueurs.
Contre-indications
- BPCO et asthme
- bradycardie (< 45-50 battements/min)
- phénomène de Raynaud
- hypotension artérielle
- hypersensibilité
- Angor de Prinzmetal
- Floctafenine, Sultopride
d) Mdts antiangineux : inhibiteurs calciques
Mecanisme d’action
- Effet vasodilatateur artériel direct au niveau des coronaires
- Baisse de la contractilité myocardique
- Baisse de la fréquence cardiaque (surtout verapamil et diltiazem)
Spécialités : Amlodipine, felodipine, nifédipine, bépridil, diltiazem, verapamil
Effets indésirables : Céphalées, rougeurs ou sensation de chaleur de la face
Précautions
Administration de préférence lors repas
En cas de survenue de signes cliniques (nausées, asthénie): doser enzymes hépatiques
Contre-indications (variables en fonction de la molécule) : Hypersensibilité

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e) Mdts antiangineux : activateurs des canaux potassiques
Mecanisme d’action: vasodilatation artérielle et veineuse
Spécialités: Nicorandil (Ikorel® et Adancor®)
Effets indésirables:
- aphtes, ulcérations buccales (évolution favorable lors arrêt du ttt)
- céphalées (posologie progressive réduit leur survenue)
- hypotension
Contre-indications:
- Hypersensibilité
- Hypotension
- Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil)
f) Mdts antiagineux : Amiodarone
Mecanisme d’action:
- effets au niveau cardiaque (baisse modérée de la fréquence et de la contractilité)
- effets au niveau coronaire (dilatation).
Spécialités: Cordarone®
Effets indésirables
- microdépôts cornéens
- photosensibilisation, pigmentations cutanées (poso élevée, ttt longue durée)
- troubles de la fonction thyroïdienne
- pneumopathie
- tremblement, troubles du sommeil
- élévation des transaminases
- troubles digestifs, bradycardie….
Contre-indications
- Hyperthyroïdie
- Hypersensibilité à l’amiodarone, à l’iode
- 2ème et 3ème trimestre de la grossesse
- Allaitement
- Médicaments pouvant induire des torsades de pointes