III) Précisions sur les traitements

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ANGOR STABLE - Traitement actuel
I) Introduction
➢ L'apparition d'un angor d'effort est toujours une phase critique de l'instabilité: on ne
sait pas ce qu'il va devenir! Donc tout angor apparu depuis moins de 7 jours est
considéré comme un syndrome coronarien aigu et sera traité comme tel. Après ce délai
de 7 jours on pourra parler d'angor stable.
➢ L'ischémie myocardique n'entraîne pas forcément de dlr angineuse: seules 50 % des
crises d'ischémies visibles à l'ECG sont associées à une dlr angineuse. Les autres sont
appelées « ischémies silencieuses » et ne sont repérées que sur un ECG de l'épreuve
d'effort ou un Holter ECG.
➢ L'objectif de la prise en charge est de s'assurer qu'il ne fasse plus d'ischémie
myocardique.
➢ Un IEC est prescrit systématiquement chez le coronarien, car 80% des épisodes
douloureux sont précédés par une augmentation de la fréquence cardiaque. En fait, en
temps normal il y a un mécanisme protecteur qui est la dilatation coronaire. Dans 20%
des ischémies myocardiques cela ne fonctionne plus, il y a une vasoconstriction par
dysfonction de l'endothélium et altération de la vasomotricité (c'est le principe dans
l'athérosclérose).
➢ L'angor chronique stable est de très bon pronostic: mortalité < 4%. Donc on ne
l'explore pas systématiquement: attention à la balance bénéfice/risque quand on fait des
examens complémentaires (d'autant plus que des examens comme la coronarographie
et l'angioplastie sont invasifs!). Il faut faire une stratification du risque: on isole un sous-
groupe qui a plus de risque et nécessite une exploration.
II) Observation
 Homme de 48 ans, agriculteur
 fumeur: 1 paquet/ jour
 consulte pour une douleur thoracique d'effort présente depuis 4 mois:
il fait 1crise/ semaine, pour des efforts importants ou lors de contrariétés
la dlr est constrictive, rétro-sternale, irradiant dans le bras gauche
elle cède en 30 min après l'arrêt de l'effort

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 il fait 80 kg pour 1,70m
 TA= 160/100
1) Comment estimer la probabilité d'une maladie coronaire ?
 ATTENTION: on raisonne toujours en probabilité de maladie coronarienne (d'autant
plus fiable que l'expérience clinique du praticien est grande). On n'a jamais de
certitude!
 Critères à prendre en compte :
● CARACTERE DE LA DOULEUR (via interrogatoire)
 constrictive
 localisation: rétro-sternale, irradiant à la mâchoire, dans le bras G, voire aux 2 bras
 à l'effort
 cédant rapidement à l'arrêt de l'effort (de l'ordre de 3 min en général) ou à la trinitrine
(en moins de 1 min)
ATTENTION: une dlr évoquant une dlr coronarienne et durant plus de 20 min peut être un
infarctus!
 sans caractère typique d'une douleur d'une autre cause, notamment une cause
nécessitant une PeC urgente!
● EXAMEN CLINIQUE
Aucun signe spécifique (si angor non compliqué), mais rechercher des signes orientant ou
écartant un des diagnostics différentiels:
Il faut surtout éliminer une autre cause nécessitant une PeC en URGENCE:
 Pneumothorax (non détaillé car pneumo!)
 Péricardite aiguë: fièvre, angine, frottement péricardique, signes d'insuff cardiaque
droite
 Dissection aortique: asymétrie des pouls et asymétrie tensionnelle, signes
d'épanchement (IC droite...), signes d'insuff aortique (frottement...)
 Embolie pulmonaire: dyspnée, tachycardie, TVP éventuellement
● EVALUATION DES FdR
Les FdR augmentent la probabilité de maladie coronaire. Ils sont recherchés: interrogatoire,
voire prescription d'examens complémentaires

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● ECHOCARDIOGRAPHIE ET EPREUVE D'EFFORT:
Ne sont pas nécessaires d'emblée
● ECG
Pas nécessairement
Si dlr qui persiste plus de 20 min afin d'éliminer ou diagnostiquer un IDM
(ici on n'évoque pas l'IDM car dlr qui dure mais plusieurs épisodes depuis 4 mois...)
 On classe les crises de douleur thoracique par la probabilité de maladie coronaire:
 Faible <20%
 Intermédiaire
 Haute >90%
 Impossible à évaluer sans épreuve d'effort
 A partir de là on choisit de faire des explorations supplémentaires ou pas.
 La glycémie à jeun est normale
 bilan lipidique à jeun: chol-T = 2,67 g/l
HDL-chol = 0,58
TG = 1,87
LDL calculé = 1,7
 Hb normale
NOTE: pourquoi doser d'Hb?
L'anémie, de même que la tachycardie présente dans l'hyperthyroïdie donnent un angor
fonctionnel.
2) Quels sont les FdR chez ce patient?
 tabac
 hypercholestérolémie
 pas l'HTA car elle n'a été observée que de façon isolée sur une consultation
ATTENTION: les FdR d'athérosclérose (=de maladie coronaire) sont à distinguer du risque
cardio-vasculaire d'un patient (dans lequel on prend en compte 3 éléments: FdR, atteinte
des organes cibles (IR,...), antécédents cardio-vasculaires).

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3) Classification clinique des douleurs thoraciques ; intérêt de l’épreuve
d’effort
 Angor typique(certain):
 gène thoracique rétro-sternale typique par ses caractéristiques et sa durée
 provoquée par un effort ou un stress émotionnel
 soulagée par le repos ou la trinitrine
 Angor atypique (probable)
2 critères seulement sont présents
 Douleur thoracique non cardiaque
1 ou aucun critère
Cette classification clinique nous permet de préciser le risque coronarien, et de lancer
ou non d’autres examens.
age
Risque coronarien
Si face à la clinique, la probabilité initiale de maladie coronaire est forte, l’épreuve d’effort
sera très souvent positive et donc elle n’est pas très utile : on passe directement à la
coronarographie.
Si la proba initiale est très faible, l’épreuve d’effort sera bien souvent négative et donc
inutile : si elle la proba clinique est inférieure à 20% on arrête les explorations.
Par contre, lorsque la proba de départ est intermédiaire, l’épreuve d’effort nous permettra
vraiment d’avancer : autour de 50%, les épreuves non invasives ont un grand intérêt.
probabilité
après épreuve
d’effort
Ainsi, le risque coronarien
(selon le diagramme de
Diamond), augmente avec :
l’âge, le sexe masculin, et
selon qu’il s’agit d’un angor
typique, d’un angor
atypique ou que ce soit
asymptomatique.

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probabilité
pré-test
4) Quel est le traitement à prescrire à la première consultation ? (en
attendant épreuve d'effort)
 En phase de diagnostic, systématiquement : Trinitrine (dérivés nitrés: NATISPRAY par
exemple). On préférera la forme spray plutôt que sublinguale (plus fiable)
 Aspirine en l’absence de CI (allergie, ulcère gastrique ou duodénal en cours
d’évolution) : dans le doute on le met, cela ne coûte rien !
 On aurait pu penser au dipyridamole (= PERSANTINE, antiagrégant plaquettaire) en
cas de CI à l’aspirine, mais non! Il entraîne un vol coronaire et donc une ischémie
(vasodilatation) des petites artères coronaires ou artères sténosées: il est
formellement contre-indiqué dans l’angor !
 Pas de statine car on est encore en prévention primaire. A ce stade on se limite au
régime. Elles seraient discutées si l’ischémie myocardique se confirmait (prévention
secondaire).
 Pas non plus de dérivé nitré retard par voie per-cutanée.
 Par contre, il faut recommander au patient de ne pas faire d’effort.
5) Quels examens complémentaires faut-il discuter ?
 RT
 Epreuve d’effort : seul critère de positivité = sous décalage de ST › 1mm
La fréquence cardiaque à l’effort doit être supérieure à (220 – age du patient), qu'on appelle
FMT pour fréquence maximale théorique, sinon l’épreuve est ininterprétable !
 ECG de repos : indispensable au moment de la crise, il n’est pas obligatoire si l’on est
à distance de la douleur.
Dans ce cas, l’épreuve d’effort est positive
Nouvelle étape : le patient est envoyé au cardiologue pour une stratification du risque.