on prélever?
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Chicco Delphine Mort encéphalique Promotion DU 2011-2012 Date d’intervention : mars 2012 «Ce document est la propriété de son (ses) auteur(s) respectif(s). Toute reproduction, représentation, diffusion, vente ou revente en tout ou partie de son contenu, sur quelque support que ce soit, sont interdites. Le non respect de cette interdiction constitue une contrefaçon et son auteur peut être poursuivi civilement et pénalement.» Organisation d’un d un centre de prélèvement d d’organes organes. Delphine CHICCO Quelques dates • 1949 Loi Laffayy : legg testamentaire des yyeux • 1952 Première greffe rénale (donneur vivant) • 1959 Diagnostic de mort encéphalique (Goulon & Mollaret) • 1963 1er prélèvement élè sur coma dépassé é é • 1968 Première ggreffe cardiaque q en France • 1972 Première greffe hépatique en France Quelques dates • • • • • • • • • • 1976 Loi Caillavet (consentement présumé) 1980 Le prix Nobel de Jean Dausset ( histocompatibilité ) 1982 Mise sur le marché de la Ciclosporine 1986 Début activité de prélèvement et de transplantation rénale à St Louis 1987 Première ggreffe pulmonaire p en France 1994 Lois de Bioéthique/Création de l’EFG 1998 Création du RNR 2004 Révision de la loi de bioéthique 2005 Loi autorisant le prélèvement sur "donneur à cœur arrêté" 2007 Début Déb t activité ti ité de d prélèvements élè t de d reins i sur « cœur non battant » En 2010 2010, en France France…quelques quelques chiffres 9 9 9 9 15613 personnes étaient é sur la l lliste d’ d’attente 1476 donneurs ont été prélevés 4708 patients ont été transplantés Mais, certains personnes décèdent encore faute de greffons… Evolution des donneurs en état de mort encéphalique recensés - prélevés Evolution des donneurs en EME recensés Evolution de l’âge moyen des donneurs en EME prélevés Evolution des ggreffes réalisées tous types confondus. greffes 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 greffes Agence de la Biomédecine (1) • Organisme d’état sous la responsabilité du ministère de la santé • A la responsabilité des activités suivantes: – – – – L’assistance L’ it médicale édi l à lla procréation é ti Le diagnostic prénatal et génétique Laa recherche ec e c e sur su l’embryon e b yo et les es cellules ce u es embryonnaires e b yo a es Le prélèvement et la greffe d’organes, de tissus et de cellules • Pour chacune de ces activités, elle assure la transparence, l’équité et l’éthique Agence de la Biomédecine (2) • Dans D lle d domaine i d de lla greffe ff : - gère la liste des patients en attente de greffe - assure la répartition p équitable q des ggreffons en fonction de règles de répartition préalablement établies et valable à l’échelon national - assure la l promotion d du d don - participe à l’évaluation et à l’évolution des techniques Organisation du don d’organes et de la greffe. L cadre Le d jjuridique: idi L i de Loi d bioéthique bi é hi d 2004 de 9 le donneur: la gratuité du don anonymat donneur receveur ll’inviolabilité inviolabilité du corps humain 9 le receveur: pas de publicité pour un receveur répartition des organes selon des règles d’équité précises obligation de s’inscrire sur la liste d’attente pour bénéficier d’une greffe Organisation du don d’organes et de la greffe Le cadre juridique: Sécurité Sanitaire 9 Prélèvement des sérologies en urgence VIH, Antigène P24, VHB, VHC, charge virale, HTLV, CMV, EBV, TOXO CMV TOXO, 9 Rechercher des ATCD médico chirurgicaux 9 Prélèvements élè bactériologiques b é l donneur, liquide de conservation des organes 9 Suivi du transport des organes Organisation du don d’organes et de la greffe Le cadre juridique: Consentement présumé Article L. 1231-1A du CSP: "Le prélèvement et la greffe constituent une priorité nationale !" Depuis 1976, le PMO est régit par la notion de consentement présumé. Ce concept a été confirmé par les lois de bioéthique en 2004. Le consentement présumé part du principe que toute personne qui, de son vivant n'a pas fait connaître son refus d'un tel prélèvement (par tous moyens), est considérée comme consentante, et de ce fait potentiellement donneur. Exprimer son Refus E i Ecrit: – Registre National Automatisé des refus (décret n° 97-704 du 30 /05/97) – Inscription dès l’âge l âge de 13 ans – Consulté systématiquement lors d’une demande de prélèvement – P Pour les l prélèvements élè t à visée i é thérapeutique, thé ti scientifique i tifi ou nécropsique Oral: Article L 1232-1 du CSP "Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir, auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant, par tout moyen, et il les informe des prélèvements envisagés" Qui sont les donneurs? Donneurs cadavériques (90%) • Donneurs en état de mort encéphalique grande majorité des dons en France Fréquence faible: 2% des décès en intra hospitalier 7 à 13% des décès de réanimation • Donneurs décédés après un arrêt cardiaque activité débutée en France en 2006 Donneurs vivants • Dons D apparentés té en augmentation depuis quelques années ne concerne que quelques organes: reins , foie, poumons. morbidité non nulle pour le donneur (chirurgie) soumise à la réglementation (cf loi de la bioéthique du 6 août 2004) (cf. Prélèvement Sur donneur en état de mort encéphalique • reins, foie, cœur, cœur-poumons, pancréas, intestin, poumons, • tissus [cornées, os, cartilage, peau, valves cardiaques, vaisseaux (artères et veines)] • tissus composites Sur donneur décédé après un arrêt cardiaque reins foie • reins, • tissus [cornées, os, cartilage, peau, valves cardiaques, vaisseaux ((artères et veines)] )] Prélèvement Sur donneur vivant • • • • reins 1 lobe de foie 1 lobe de poumons Tissus L’état de mort encéphalique Organisation d’un prélèvement d’organes et de tissus à des fins thérapeutiques Accueil d'un sujet en coma grave Diagnostic de la mort encéphalique Sécurité sanitaire Centre autorisé Recueil de la non opposition Organisation du prélèvement Décret du 2 août 2005 Loi de bioéthique du 29 juillet 1994 révisée par la loi du 6 août 2004 (relative à la bioéthique) Décret du 2 décembre 1996 Arrêté du 2 décembre 1996 Décret du 2 août 2005 Arrêté du 2 août 2005 Bloc opératoire Régulation Procureur de la République Loi de bioéthique n° 94-54 du 29 juillet 1994 Art. L. 671-11 671 11 Arrêté du 24 juillet 1996 Décret du 9 octobre 1997 Décret du 21 décembre 2005 Arrêté du 21 décembre 2005 Pré- Régulation Loi de bioéthique n° 94-654 du 29 juillet 1994: Révisée par la loi de bioéthique n° 2004-800, Art.1232-1 Art. L 671-7 (consentement) Art. L 671-8 (mineur) Art. L671-10 (explicite) Décret n° n°2005 2005--949 Registre du refus : Décret 30 mai 1997 Arrêté 2 juil. 1998 Arrêté du 1er Avril 1997 : Bonne pratique relative au prélèvement de tissus Arrêté du 27 février 1998 : Bonne pratique relative au prélèvement d'organes Arrêté du 6 Novembre 1996 Modifié en juin 2004 : Règle de répartition des organes Bonnes pratiques relatives au prélèvement d'organes Procédure et provenance des donneurs Donneur hospitalisé à Saint-Louis Acceptation p Organisation du prélèvement en respectant les règles administratives et juridiques Refus Arrêt de la réanimation Procédure et provenance des donneurs Donneur hospitalisé dans un établissement du GHU Nord ou du réseau Nord Déplacement Dé l t de d lla coordinatrice di t i h hospitalière it liè pour l’entretien après confirmation du diagnostic clinique Acceptation Transfert après acceptation du réanimateur é i t Refus Arrêt de la réanimation Dossier récupéré pour le recensement Réseau Nord Organes et Tissus Beaumont 95: Val d’Oise Tissus seuls Non autorisés Pontoise Eaubonne Argenteuil Montmorency Gonesse Vert Galant Beaujon Nanterre Meulan Bichat Lariboisière Colombes St Denis Roseraie Aulnay Avicenne Bondy Fdt. Roth St Louis 93: Seine St Denis LL’état état de mort encéphalique RAPPEL • le diagnostic est avant tout clinique! • • • absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée abolition de tous les réflexes du tronc cérébral absence totale de ventilation spontanée confirmé par un examen paraclinique soit une angiographie voie veineuse: angiographie, angioscanner voie artérielle: artériographie des 4 axes soit deux EEG 30 min à 4 H d’intervalle L’ état de mort encéphalique réanimation du donneur (1) La réanimation est une réanimation d’organes! • Son but est de maintenir une perfusion et une oxygénation des organes à prélevés de façon à leurs assurer une fonction la meilleure possible • Elle s’attache à lutter contre les perturbations que provoque le passage en é de état d mort encéphalique: é h li 9 hémodynamiques (collapsus, vasoplégie, hypovolémie) 9 métaboliques (diabète insipide, hyper glycémie) 9 thermiques (hypothermie) 9 de la coagulation (c.i.v.d.) L’état de mort encéphalique réanimation du donneur (2) Objectifs de la réanimation des organes: • • • • • PAM > 65 mm Hg Température > 35 35°C C Hémoglobine > 7,5g/dl Diurèse entre 1 et 1.5 1 5 ml/Kg/h PaO2 > 100 mm Hg L’état de mort encéphalique mise en condition • • • • • • • • KTC triple lumière, en veine cave supérieure KTA en radial gauche de préférence 2 VVP Ventilation Contrôlée Scope Capnographie Sonde vésicale, nasogastrique et thermique Couverture chauffante L’état de mort encéphalique surveillance en réanimation • Paramètres vitaux (PAM et T° +++) • Compensation p diurèse volume à volume avec G 2.5% si diurèse > 100 ml/h • BU (dépister le diabète insipide) et Hb Entretien avec les proches (1) Il se déroule dans un endroit calme prévu à cet effet. effet • 1er temps: annonce de la mort encéphalique par le médecin réanimateur en présence de la coordinatrice ((toujours j dans un contexte de drame et d’urgence) g ) • L’information doit être précise, complète et adaptée • L’état de la mort est définitif et irréversible, examen à l’appui • Accompagnement des proches auprès du défunt Entretien avec les proches (2) è • 2ème temps: recueil de la non opposition au don d’organes • Rechercher les personnes les plus proches • Recueillir leur témoignage en s’adaptant à chaque personne On parle de la personnalité du défunt, de son mode de vie, de sa culture, sa religion. Les notions d’éthique et de respect sont alors importantes. Démarches administratives • Signature du décès (fiche individuelle) par le réanimateur • Signature du procès verbal de constat de mort encéphalique par deux médecins • Signature du certificat de décès • Interrogation du registre national des refus Procès verbal à 3 feuillets à remplir par 2 médecins qui n’appartiennent pas à un service de transplantation Que peut – on prélever? Y a- il un ââge lilimite? it ? Critères de prévelabilité - Age (0 à 65 ans) - Absence de cardiopathie ou d’anomalie ECG - Evaluation de la fonction cardiaque sur le profil hémodynamique et besoin b i en catécholamines é h l i - Dosage de la Troponine - Echographie cardiaque si possible trans-oesophagienne COEUR - Age (1 à 75 ans, voire plus selon antécédents et biologie) - Habitus H bit ett absence b d’hé d’hépatopathie t thi - Bilan hépatique complet avec transaminases, gamma-GT - Hémostase, TP et cofacteurs - Echographie abdominale FOIE - Age > 14 ans et < 50 ans - Absence d’éthylisme, de diabète, d’obésité importante - état hémodynamique relativement stable. PANCREAS Critères de prévelabilité (2) -Age Age (> 2 ans et jusqu’à 80 ans, ans voire plus selon ATCD et biologie) - Créatininémie : taux à discuter selon évolution clinique et ATCD - Diurèse : évolution dans le temps REINS POUMONS -Age < 55 ans - Radiographie pulmonaire « normale » (au moins unilatéralement) - PaO2 > 110 mmHg si FiO2=0.4 et > 300 mmHg si FiO2=1 et PEEP 5 cm d’H2O -Bactériologie (si possible) - Nombre de jours de réanimation - Age A < 50 ans INTESTINS Le bloc opératoire Organisation du Bloc • La décision d’une heure prévisionnelle d’entrée au bloc se fera d manière de iè collégiale llé i l ((médecin éd i anesthésiste, hé i chirurgiens, hi i coordinateur PMO, coordination du bloc) • Ell Elle peut-être t êt réévaluée éé l é en fonction f ti de d l’l’arrivée i é d des différentes équipes de transplantation Transfert au bloc • • • • • • • • • Période à risque (instabilité hémodynamique) Correction au maximum de l’hypovolémie avant le transfert Manipulations prudentes, et personnel en nombre suffisant Matériel vérifié et fonctionnel Personnel formé Pour suite du monitorage (scope, oxymétrie de pouls, PNI) Poursuite des thérapeutiques ( drogues vasoactives, RV..) Attention réglages du respirateur, sonde IOT Attention au refroidissement (poursuivre le réchauffement) Installation du donneur en EME au bloc • A Accueilil d du d donneur sous monitoring it i ett VC • Peau rasée, lavée, séchée et désinfectée du menton au genou • Position en décubitus dorsal strict avec matelas chauffant si possible (réduction de l’hypothermie source de FV en cas de procédure longue) • Bras le long du corps en prenant soins de protéger les lignes de perfusions et en les identifiants • Les électrodes sont placées latéralement sur le thorax et les épaules, les câbles passant dans le dos • Un billot au niveau de la pointe des omoplates permet une meilleure exposition du rétro-péritoine rétro péritoine • Curarisation du donneur (évite les réflexes du tronc médullaire) Organisation du temps des équipes de transplantation • L'équipe d'urologie (H0) Ils procèdent à la préparation du site opératoire (l (laparotomie, t i exploration l ti minutieuse i ti d de lla cavité ité abdominale à la recherche de CI possible (tumeur maligne, malformation grave grave, traumatisme, traumatisme foyer infectieux) • LL'équipe équipe hépatique (H+1h) • LL’équipe équipe cœur-poumons (H+1h30) Homéostasie per opératoire expansion volémique et transfusion sanguine • Pertes insensibles importantes: perfusions hydriques > 1L / H souhaitable • La transfusion doit être abordée selon double approche: • Préservation des organes (Hb > 7g/ dL) • Risque chez le receveur (sécurité sanitaire) Le sang doit d êêtre déleucocyté dél é (aspect immunologique de la transplantation) Homéostasie per opératoire hypothermie • Prévention de l’hypothermie • Maintien de la température centrale > 35° C • Attention à l’hypothermie modérée (32-34° C): effet protecteur sur les organes, mais risque de troubles du rythme avant le début de la cardioplégie. cardioplégie Homéostasie per opératoire agents vasoactifs • Poursuite ou mise en route de catécholamines ( maintient de l’hémodynamique) • Utilisation U ili i d de vasopressine? i ? • Utilisation d’une hormone substitutive ( T3, corticoïdes, i li )? insuline)? Homéostasie per opératoire ventilation • Maintien d’une saturation artérielle en O2 normale • Attention au barotraumatisme en vue d’un prélèvement pulmonaire • Prévention des microatélectasies: – Diminution Di i ti d de lla FR _ Maintient d’une PEEP modérée à 5 cm d’eau Les différentes phases du bloc (1) • • • • • • • • • IInstallation t ll ti ett préparation é ti d du d donneur Ouverture de l’étage abdominal Exploration de la cavité abdominale Examen macroscopique des organes abdominaux à prélever Délimitation des territoires de perfusion et préparation des organes abdominaux bd i Ouverture et exploration du thorax Examen macroscopique des organes thoraciques à prélever Délimitation des territoires de perfusion et préparation des organes thoraciques Mise en place des canules de de perfusion à l’étage thoracique puis à l’étage abdominal Les différentes phases du bloc (2) • Cl Clampage-décharge-perfusion dé h f i iin situ it ett refroidissement f idi td de surface g thoraciques: q • Prélèvement et conditionnement des organes cœur-poumon • Prélèvement et conditionnement des organes abdominaux : foie pancréas ou intestins foie, intestins, reins • Prélèvement rate et ganglions • Prélèvement et conditionnement des tissus (valves, vaisseaux) • Restauration tégumentaire abdomino-thoracique • Prélèvement des tissus : cornées, peau, os • Restauration R t ti té tégumentaire t i restante t t • Rédaction des rapports de prélèvements et transmission Gestion des intervenants • Gestion à la charge du Coordinateur PMO • Décompte des intervenants au plus fort du prélèvement multi-organes – Anesthésie • 1MAR, 1IADE, 1 interne d’anesthésie – Bloc • 1 à 2 IBODE, 1 AS – Équipe d’urologie d urologie • 1 chirurgien, 1 interne – Équipe hépatique • 1 chirurgien, chirurgien 1 interne 16 intervenants – Équipe cœur • 1 chirurgien, 1 interne, – Équipe É i poumon • 1 chirurgien, 1 interne, – Équipe tissus • 1 chirurgien, 1 technicien Le donneur décédé après un arrêt cardiaque: q DDAAC Le donneur décédé après un arrêt cardiaque: DDAAC • • • • • • • • • • • • Age : 18 à 55 ans A Contre-indications : ¾ maladie rénale ¾ diabète ¾ HTA ¾ ATCD de cancer ou pathologie tumorale cérébrale ¾ sepsis grave ¾ toxicomanie t i i IV Réanimation après l’ACR < 30 minutes Temps entre ll’ACR ACR et la canulation : < 150 min Temps entre canulation et prélèvement rénal : < 180 min (Gillot) < 240 min (CRN) Accueil d’un donneur décédé après arrêt cardiaque Appel du SAMU en USPI Prévenir immédiatement le réanimateur Appel de la coordinatrice d’astreinte Appel du chirurgien urologue + IBODE De jour : chir. Uro + IBODE De nuit : chir dig + uro + IBODE IDE d’astreinte d’USPI Appel du néphrologue Accueil en USPI Manœuvres de réanimation en cours Arrêt du massage et des soins pour cause d’inefficacité – changement machine – bilan sanguin Constatation du décès - Interrogation du RNR Reprise du MCE en attendant la pose de la sonde de Gillot ou CRN Bloc : Pose sonde de Gillot ou de la CRN Rappel des délais Gillot Arrêt du MCE Début du MCE ACR Prélèvement Reprise du MCE I.F.18h MCE Max 150 min Min 30 min Perfusion Gillot 5‘ <30 min Max 180 min Constat C t t de mort Greffe Recherche de l'Absence d'Opposition J.P. Jacob (Angers) 56 Rappel des délais prélèvement avec CRN Reprise du MCE Arrêt du MCE Début du MCE ACR Prélèvement MCE Max 150 min Min 30 min CRN 5‘ I.F8 h <15 min Max 240 min Constat C t t de mort Greffe Recherche de l'Absence d'Opposition 57 Améliorer ll’ischémie ischémie chaude Relais SMUR - Déchocage AUTOPULSE LUCAS Protocole prélèvement d d’organes organes sur donneur décédé après arrêt cardiaque C itè Critères d de ttransplantation l t ti ¾ Ischémie I hé i chaude h d < 30 minutes i t ¾ Ischémie chaude relative < 150 minutes ¾ Aspect p macroscopique pq p parfait des reins ¾ Ischémie froide < 18 heures ¾ Résistance faible en machine à perfusion Protocole prélèvement d’organes sur donneur d dé décédé édé après è arrêt ê cardiaque di Critères de sélection des receveurs ¾ < 60 ans ¾ 1ère greffe d’organe ¾ Iso groupe ¾ Patients strictement non immunisés avec absence d’anticorps anti-HLA ¾ Attribution locale des deux greffons ¾ Réalisation de la greffe en urgence à toute heure du jour ou de la nuit (ischémie froide < 18 heures) ¾ Consentement éclairé – liste spécifique dans CRISTAL ¾ Immunosuppression : induction et introduction différée des anti-calcineurines Rôle essentiel prise en charge pré hospitalière ¾ Après avoir épuisées toutes les ressources thérapeutiques disponibles dans ll’intérêt intérêt du patient ¾ Connaissance parfaite du protocole (Sélection du donneur, timing) ¾ Anticipation (contact avec régulation, orientation du patient, pré alerte coordination) ¾ Monitorage du patient (planche à masser masser, scope) ¾ Gestion de la famille (annonce du décès, demande de don) ¾ Ressenti des équipes lié à la prise en charge patient : changement de procédure de finalité différente ¾ Importance de la communication, de la présentation du projet médical, débriefing Le donneur vivant Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (1) 9 Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas d nécessité de é i é médicale édi l pour lla personne ou à titre i exceptionnel i ld dans l’intérêt thérapeutique d’autrui 9 Le prélèvement d’organes sur une personne vivante, qui en fait le don, ne peut être opéré que dans l’intérêt thérapeutique direct d’un receveur. receveur qualité de p père ou mère du receveur 9 Le donneur doit avoir la q Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (2) Par dérogation.. le donneur peut être .. 9 son conjoint 9 ses frères ou sœurs 9 ses fils ou filles 9 ses grands parents 9 ses oncles ou tantes 9 ses cousins germains et cousines germaines 9 le conjoint de son père ou de sa mère 9 toute personne apportant la preuve d’une d une vie commune d’au d au moins deux ans avec le receveur Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (4) 9 L’autorisation […] est délivrée, postérieurement à l’expression du consentement par le comité d’experts ªLes décisions prises par le comité ne sont pas motivées 9 L’ Agence de la biomédecine est informée, préalablement à la réalisation, de tout prélèvement d’organes à des fins thérapeutiques sur une personne vivante Lois de bioéthique : Prélèvement d'organe sur personne vivante majeure (3) Le donneur, donneur préalablement informé par le comité d d’expert expert… : 9des risques qu’il qu il encourt 9des conséquences éventuelles du prélèvement, Le donneur doit exprimer son consentement devant le président du tribunal de grande instance ou le magistrat désigné par lui Conclusion Pour conclure, P l lla prise i en charge h d’ d’un d donneur mobilise bili l’ensemble des équipes soignantes, sollicite toutes les compétences p , les connaissances des professionnels p travaillant dans un même but. L’activité de prélèvement est importante sur St Louis. Elle ll est variable bl d dans lle temps, surtout non prévisible. é bl L’essentiel L’ ti l estt d de ttravailler ill ensemble bl pour optimiser ti i cette tt prise en charge.
