certificat - Rode Kruis

Cher confrère,
La loi du 15 février 2016 prévoit l’admission des porteurs asymptomatiques et des patients
atteints d’hémochromatose héréditaire en tant que donneurs de sang dès qu’ils se trouvent
dans la phase d’entretien thérapeutique, et à condition de ne tomber sous le coup d’aucun des
critères d’exclusion prévus pour le don de sang total ou de composants sanguins.
Le prélèvement de sang doit avoir lieu en collaboration avec le médecin soignant sous la forme
d’un rapport médical sur la surcharge en fer. Cela implique que, lors du premier prélèvement de
sang, le patient doit produire un certificat, signé par le médecin soignant, indiquant que le
candidat donneur se trouve dans la phase d’entretien thérapeutique du traitement et qu’il ne
présente aucun signe de lésion organique irréversible due à la surcharge en fer. Ce certificat doit
être accompagné d’un protocole de laboratoire récent (datant de moins de 1 mois) mentionnant
le taux sérique de ferritine et les valeurs de référence du laboratoire d’analyse clinique. Pour que
le donneur soit admis, la ferritinémie doit se situer dans les valeurs de référence. Ce rapport
médical doit être renouvelé chaque année.
Pour pouvoir procéder à l’admission du donneur, nous vous demandons de compléter, en tant
que médecin soignant, le certificat ci-dessous et de le délivrer au candidat donneur en vue du
premier prélèvement de sang.
Nous vous remercions de votre collaboration.
Sincères salutations,
Giovani Vandewalle
Chef médical du service Prélèvement
Motstraat 40
2800 Mechelen
www.rodekruis.be

DOC-11879 [A]
Certificat du médecin traitant
Je soussigné déclare, par le présent certificat, que monsieur/madame
………………………………………………………………………………….…………………………
(1) se trouve actuellement dans la phase d’entretien du traitement de l’hémochromatose héré-
ditaire
et
(2) qu’il/elle ne présente aucun signe de lésion organique irréversible due à la surcharge en fer.
Je joins (3) au présent certificat un protocole de laboratoire récent (datant de moins de 1 mois)
mentionnant le taux sérique de ferritine et les valeurs de référence retenues par le laboratoire.
Dr. …………………………………………………………………
Date ………………….…………………………………………..
Cachet et signature