Prise en Charge dun angor stable

Prise en charge d’un angor
stable
Dr Hélène PEYRIERE
Dr Yohan AUDURIER
Pharmacie Clinique
[email protected]
DFGSP 3
UE : cardiovasculaire
1
Rappel

Définition
– Syndrome douloureux thoracique
 du à une ischémie myocardique paroxystique
 Se produisant lors d’un déséquilibre entre apport en O2 au myocarde et
les besoins

Plusieurs formes d’angor
– Angor stable ou d’effort
– Ischémie myocardique silencieuse
– Angor instable
– Angor de Prinzmetal

Complications
– Infarctus du myocarde, IC, troubles du rythme, mort subite
2
Épidémiologie

> 50 ans
 Hommes ++
 Facteurs de risque associés : CV
 Prévalence environ 2000/100 000
– Plus élevée ds pays industrialisés
– France, prévalence > nord de la France comparé au sud


Angor stable : forme la plus fréquente
Mortalité : 1-3% angineux stables
3
Cas clinique



Monsieur R, 48 ans, marié 2 enfants, vient consulter son médecin
traitant en raison de la survenue récente de douleurs thoraciques
Ses ATCD ou pathologies en cours sont les suivants :
– Tabagisme en cours (10 cigarettes/jour)
– Alcool modéré (pas quotidien)
– Dyslipidémie depuis 3 ans traitée par statine (rosuvastatine,
Crestor®, 20 mg/j)
Histoire de la maladie :
– La veille de la consultation (dimanche), ce patient a fait du
jardinage. Au cours d’un effort, il a présenté une douleur thoracique
rétrosternale, constrictive, irradiant vers la mâchoire, cédant
spontanément au repos
4
Cas clinique

Lors de la consultation, les examens suivants sont réalisés
Poids 80 kg (taille 1.7 m)  IMC 27.7
Électrocardiogramme : rythme sinusal sans particularité, 75 btts/min
 pas de décalage du segment ST, pas de tachycardie
– Pression artérielle : 130/80
–
–

L’examen clinique est normal
 Par ailleurs, le médecin prescrit au patient des examens biologiques
–
–
–

Bilan lipidique (EAL), glycémie, bilan rénal, NFS, thyroïde
Une épreuve d’effort à réaliser rapidement
Une échocardiographie
En attendant les résultats de ces examens, Le médecin établit une prescription
médicale avec :
–
Règles hygiénodiététiques
 Régime
 Diminution progressive du tabac
– Prescription médicale
 Rosuvastatine (Crestor®) 20 mg/j
 Trinitrine (Natispray®) 0.15 mg, 1 pulvérisation en cas de crise
 Acetylsalicylate de lysine (Kardegic®) 75 mg/j
5
Commentaires







Examen clinique normal : pas de fatigue
Lipides : cholestérol  statines
Glycémie : diabète, facteur de risque CV
bilan rénal : Cl creat : prise en charge médicamenteuse
NFS, thyroïde : anémie, hyperthyroïdie, facteurs aggravants
Épreuve d’effort
Échocardiographie : visualiser travail du cœur : fonction ventriculaire
gauche, les valves, cardiomyopathie
6
Commentaires : prise en charge

Association :
– Identification et réduction facteurs de risque
– Mise en place d’une thérapeutique anti-angineuse

Objectifs du traitement
– Meilleure adéquation entre apports et besoins en oxygène du cœur


 Consommation en O2 du myocarde,  ou non activité du myocarde
 Offre en O2
– Double but
 Symptomatique
– Diminution gêne fonctionnelle
 Pronostique
– Réduction du risque d’IDM, décès
7
Commentaires : traitement de la crise d’angor

Prescription de trinitrine 0.15 mg
– dérivés nitrés d’action immédiate
– Vasodilatateurs +++ : artères coronaires et vaisseaux périphériques
– Traitement curatif de choix de la crise d’angor
– Administration sublinguale
– 1 pulvérisation à renouveler si persistance de la crise
– Autre indication
 Traitement préventif, 2-3 minutes avant élément déclencheur
– Autre dérivé nitré d’action immédiate
 IsocardSpray® (Isosorbide dinitrate) spray sublingual
 Trinitrine simple : pilule à croquer
8
Autres traitements




Crestor® : rosuvastatine
Inhibiteur HMG-CoA réductase
Prescription systématique en cas d’angor
Indications :
– Hypercholestérolémie
isolée (type IIa) ou associée à une
hypertriglycéridémie, en complément d’un régime adapté
– Prévention primaire et secondaire cardiovasculaire (diminution du risque
d’accident coronaire grave et d’infarctus du myocarde)

Interactions médicamenteuses
– Rosuvastatine : métabolisme limité (10%) : CYP2C9 >> 2C19 – 3A4 – 2D6

Effets indésirables
– Toxicité hépatique, musculaire (rhabdomyolyse), tendinopathies, arthralgies,
– Diminution libido, impuissance
9
Autres traitements




Acétylsalicylate de DL-lysine
Dérivés salicylés à faible dose
Utilisation comme antiagrégant plaquettaire
Indications :
– Prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique ou
cérébral lié à l'athérosclérose :

Réduction de la mortalité et de la morbidité de cause cardiovasculaire,
– Après infarctus du myocarde (en dehors de la phase aiguë) ;
– Dans le cadre de l'angor stable et instable (en dehors de la phase aiguë) ;
10
Cas clinique


Lors de la première prise de Natispray®, le patient a présenté des
céphalées et une rougeur du visage.
Il vient à la pharmacie dans laquelle vous travaillez, pour vérifier sa
tension.
11
Effets indésirables dérivés nitrés

Céphalées, bouffées vasomotrices
– Vasodilatation artères cérébrales et vaisseaux du cou et de la face
– En début de traitement, disparaissent par la suite

Hypotension personnes âgées ++
– Vasodilatation artérielle avec diminution des résistances périphériques
– Conseil au patient : s’asseoir ou s’allonger au moment de l’administration

Troubles digestifs
Methémoglobinémie (rare)

Interaction médicamenteuse

Contre-indication absolue
– Inhibiteurs spécifiques des phosphodiestérases 5 (HTAP)
•
Tadalafil (Adcirca®)
– Sildenafil (Viagra®), tadalafil (Cialis®), vardénafil (Lévitra®)
– Risque d’hypotension brutale

Prudence avec les antihypertenseurs
12
Cas clinique (suite)

Examens biologiques : dans la normale
– Pas de diabète, de troubles thyroïdiens, d’anémie
– LDL cholestérol 1.7 g/l : poursuite statines
– Épreuve d’effort : positive sans critère de gravité
– Echocardiographie : pas d’anomalie

Traitement
– Poursuite du traitement initialement prescrit +
– Pindolol (VISKEN®) 15mg/j en une prise
13
Commentaires

Bêta-bloquant dans la prévention de l’angor d’effort
– Médicaments de référence
– Prescrits en 1ère intention
–  fréquence cardiaque, la contractilité et la PA :  besoins en oxygène
du myocarde

Attention arrêt bêta-bloquants chez le coronarien
– Arrêt progressif et arrêt activité physique pendant 8 jours
– En cas d’intervention chirurgicale : ne pas arrêter, prévenir anesthésiste

Pindolol (VISKEN®)
– Bêta-bloquant non cardio-sélectif, avec ASI, à élimination rénale et
hépatique, plutôt liposoluble
14
Autres bêta-bloquants indiqués dans
l’angor
DCI
Spécialités
Cardiosélectivité
ASI
Élimination
H ou R
Liposolubilité
Acébutolol
Sectral®
+
+
H et R
+
Atenolol
Tenormine®
+
0
R
-
Betaxolol
Kerlone®
+
0
H
++
Bisoprolol
Detensiel®
+
0
H et R
+
Céliprolol
Celectol®
+
+
H et R
--
Métoprolol
Seloken®
+
0
H
++
Nadolol
Corgard
-
0
R
-
Oxprénolol
Trasicor®
-
++
R
++
Pindolol
Visken®
-
+++
H et R
+
Propranolol Avlocardyl®
-
0
H et R
+++
Timolol
-
0
H
++
Timacor®
15
Contre-indications, effets indésirables
Contre-indications
absolues
BPCO
Asthme
Maladie de Raynaud
Bradycardie importante < 45 btts/min
Pression artérielle systolique < 100 mmHg
BAV non appareillé
IC congestive non appareillée
Effets indésirables
Bradycardie sévère, hypotension, IC, BAV,
Aggravation artérite et phénomènes de raynaud
Bronchospasme
Hypoglycémie
Troubles digestifs
Fatigue, insomnie, cauchemars
16
Cas clinique (suite)


Lorsque le patient vient présenter son ordonnance à la
pharmacie, il vous demande également de l’Actifed®, en
raison d’un rhume.
Quelle est votre attitude ?
17
Cas clinique (suite)



Quelques mois plus tard, le patient vient consulter son médecin en
raison de l’augmentation de la fréquence des crises
Le patient dit suivre les règles hygiénodiététiques recommandées et a
déjà perdu quelques kilos
Avant d ’ envisager des examens invasifs, le médecin décide de
modifier le traitement de fond et il prescrit au patient
– Visken 15mg/j
– Amlodipine (Amlor®) 5 mg/j en une prise à augmenter éventuellement à
10 mg/j
18
Cas clinique (suite)

Antagonistes calciques
–  résistances coronaires et  le flux sanguin coronaire
–  consommation du myocarde en O2, par  résistances
vasculaires périphériques et de la PA
– Prescrits en 2ème intention en cas de contre-indication ou
d’intolérance aux bêta-bloquants ou en association en cas de
réponse insuffisante
– Éviter AC d’action courte : risque d’effets indésirables cardiaques
– Avec bêta-bloquants, association uniquement dihydropyridines :
risque de bradycardie trop importante avec vérapamil et diltiazem
– Si prescrits seuls en alternative aux β- : vérapamil, diltiazem
préférés, car effets bradycardisants
19
Antagonistes calciques non
dihydropyridines


vérapamil (isoptine®), diltiazem (Tildiem®)
AC éliminés par voie hépatique (CYP3A4)
médicamenteuses
:
interaction
– vérapamil, diltiazem : inhibiteurs CYP3A4


Pas d’adaptation posologie en cas d’insuffisance rénale
Pas d’effet métabolique (lipides, glycémie)
20
Contre-indications, effets indésirables
Dihydropyridines
Vérapamil, diltiazem
Contre-indications
IDM récent
Angor instable
BAV 2ème et 3ème degré
non appareillés
IC non compensée
Hypotension
FA
Phase aiguë IDM (vérapamil)
Effets indésirables
Rougeur faciale,
céphalées,
oedèmes,
hypotension,
tachycardie
modérée
OMI, bradycardie sinusale
(diltiazem)
Oedèmes périphériques,
bradycardie, hypotension,
aggravation IC et BAV
(vérapamil)
21
Cas clinique (suite)


Malgré ce traitement, l’état du patient n’est pas stabilisé
Le médecin décide alors de rajouter un dérivé nitré à action
prolongé : trinitrine (Epinitril®) 5 mg/24h, et prescrit une
coronarographie.
22
Autres dérivés nitrés
DCI
spécialités
Forme galénique Indication
Isosorbide
dinitrate
Risordan®
Langoran LP®
Gélules
Isosorbide
mononitrate
Monicor LP®
Gélules
Trinitrine
Epinitril®
Nitriderm
TTS®
Dispositif
transdermique
Intervalle libre d’au
moins 8h entre deux
administrations
Isosorbide
dinitrate
Risordan®
Amp pour
injection IV
Angor instable
max 4-5j
Trinitrate de
glycérol
Nitronal®
Angor stable
± B-bloquants et AC
23
Autres traitements : Molsidomine / linsidomine
(Corvasal®)



Action voisine de celle des dérivés nitrés : relaxation de la fibre musculaire
lisse vasculaire par augmentation de GMP cyclique.
Prescription en alternative et non en association aux nitrés.
Indications
– Pas traitement de la crise d'angor.
– Corvasal 2 mg : Traitement préventif de la crise angineuse sous toutes ses
formes.
– Corvasal 4 mg : Angor sévère, rebelle aux posologies usuelles de la molsidomine

Contre-indications
– Hypotenseion sévère
– inhibiteurs sélectifs de la PDE5
(phosphodiestérase de type 5) : sildénafil,
tadalafil, vardénafil

Effets indésirables
– Liés à la vasodilataion : céphalées, hypotension
24
Autres traitements

Ivabradine (procoralan®)
– Premier inhibiteur sélectif du courant dépolarisant If (dit courant
pacemaker) du nœud sinusal, sans affecter les autres fonctions
cardiaques (contractilité, conduction, excitabilité)
– Réduction spécifique, dose-dépendante de la fréquence cardiaque
– Traitement symptomatique de l'angor stable chronique chez l'adulte
coronarien en rythme sinusal.


chez les adultes présentant une intolérance ou une contre-indication aux
bêtabloquants,
ou en association aux bêtabloquants chez des patients insuffisamment
contrôlés par une dose optimale de bêtabloquants, et dont la fréquence
cardiaque reste supérieure à 70 bpm.
25
Ivabradine (procoralan®)
Contre-indications
 Angor instable.
 Insuffisance hépatique sévère.
 Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4,
 Association inhibiteurs modérés CYP3A4 : déconseillée ou nécessite
précautions d’emploi
 Association médicaments allongeant l’espace QT : déconseillée
 Grossesse, allaitement
Effets indésirables
 Effets indésirables cardiaques
 Bradycardies dose-dépendantes ± hypotension artérielle, vertiges,
fatigue
 Effets indésirables visuels
 Vision trouble, phosphènes
26
27
Autres traitements




Nicorandil (Ikorel®),
Activateur de l'ouverture des canaux potassiques.
Traitement prophylactique de la crise d'angor d'effort en monothérapie
ou en association à d'autres antiangineux.
Effets indésirables
 Céphalées, hypotension
 Aphtes, ulcérations buccales +++ et anales, ensemble des muqueuses de
l’appareil digestif
 Ulcérations cornée (très rares)



Arrêt du traitement
Évolution favorable
Interactions médicamenteuses
–
Inhibiteurs spécifiques des phosphodiestérases 5
28
29
Conseils aux patients



Bien informer sur la maladie
Apprendre au patient à reconnaître la douleur, ne pas hésiter à appeler
le 15 en cas de douleur forte ou ne cédant pas aux dérivés nitrés
Insister sur l’observance thérapeutique
– Ne jamais arrêter brutalement bêta-bloquants et anti-agrégants

Éviter l’automédication
– vasoconstricteurs

Règles d’hygiène de vie
– Arrêter le tabac
– Contrôle de la PA
– Traiter dyslipidémies et diabète
– Exercice physique
30
Prise en charge d’un angor stable
Trinitrine sublinguale en cas de crise
Traitement médicamenteux initial
- ou inhibiteurs calciques
+ aspirine ou clopidogrel
+ statines
± dérivés nitrés d’action prolongée si symptômes persistants
Prise en charge des facteurs aggravants
Traitements des facteurs de risques CV associés
Coronarographie
Indication d’un geste de revascularisation
Règles hygiénodiétéiques
Pas d’indication à la revascularisation :
traitement + règles hygiénodiétéiques
31
Angor instable


Angor crescendo ou de novo
Modifications transitoires segment ST et/ou de l’onde T
Enzymes cardiaques normales ou élevées

PEC

– Urgence : USIC
– Traitement antithrombotique systématique :
 HBPM en curatif + Aspegic 250mg
– Traitement antiangineux
 Risordan au PSE puis relai par nitré per os d’action prolongée
– β- ou inhibiteur calcique +/- anxiolytique
32
Angor de Prinzmetal

Angor vasospastique
– nocturne ou de petit matin, cyclique, quotidien

PEC : idem angor instable
– Eviter β-, privilégier inhibiteur calcique
– Traitement de fond :



Inhibiteur calcique + dérivé nitré LP
Antiagrégant
Lutte contre les facteurs de risque CV
33