Anti-angoreux

Les antiangoreux
Dr. AOUATI . S.K
Maitre assistante hospitalouniversitaire en pharmacologie
Angor = ischémie myocardique = angine de poitrine
Définition :
L’angor est un syndrome thoracique douloureux du à une
ischémie myocardique par carence en O2 liée à une
insuffisance de débit coronaire.
Angor = ischémie myocardique = angine de poitrine
Types :
Angor stable (angor d’effort) : liée le plus souvent à un
rétrécissement coronaire athéroscléreux.
Angor instable : caractérisé par l’apparition de crise au repos.
Angor de Prinzmetal : il s’agit d’une douleur durable et intense,
déclenchée suite à des spasmes des artères coronaires.
Physiopathologie :
Besoins en O2
Apports en O2
Physiopathologie :
 Physiologiquement, la circulation coronaire apporte l’oxygène et les
métabolites nécessaires au myocarde. Pendant un exercice physique, les
besoins en O2 sont augmentés et l’apport d’O2 supplémentaire ne peut se
faire que grâce à une vasodilatation coronaire importante. Cette
vasodilatation est régulée par libération au niveau de l’endothélium coronaire
du NO.
 La crise d’angor apparait lors d’un déséquilibre de la balance apportsbesoins en O2 du myocarde qui peut être dû :
 A une augmentation des besoins en O2 (ischémie secondaire)
 A une réduction des apports en O2 (ischémie primaire) :
- plaques d’athérome au niveau des coronaires
- spasme dans une artère coronaire morphologiquement saine
Physiopathologie :
Traitement de l’angor
Médical
apports
vasodilatation
des artères
coronaires
Chirurgical
besoins
travail du
myocarde
Les antiangoreux
- Dérivés nitrés
- B bloquants
- Anticalciques
- Activateurs potassiques
1. Dérivés nitrés
Composés capables de dénitration afin de libérer des radicaux NO
H2C - O - NO2
l
HC - O - NO2
l
H 2C - O - NO2
Nitroglycérine (Trinitrine)
Mécanisme d’action des dérivés nitrés :
DN
NO
SH
Cellule
musculaire
lisse
Ca++
Guanylate cyclase
GMP
GMP cyclique
Relaxation de la fibre lisse
Mécanisme d’action des dérivés nitrés :
- Les dérivés nitrés contenant des radicaux NO sont dénitrés à l’intérieur des
cellules musculaires lisses avec formation de NO, ce dernier se fixe sur des
radicaux soufrés pour former des groupements nitroso-thiols qui activent la
guanylate cyclase.
-L’activation de La guanylate cyclase accroit la production de GMP cyclique
qui induit une relaxation de la fibre lisse par expulsion du calcium vers
l'extérieur de la cellule.
- Il en résulte une relaxation de diverses fibres musculaires lisses.
Tolérance
- L’épuisement des radicaux soufrés explique la tolérance
rapidement développée (quelques heures).
- La pratique de brèves « «fenêtres thérapeutiques » (arrêt
nocturne de prises par exemple) réduit ce phénomènes de
tolérance.
- L’administration concomitante de N-acétylcystéine peut aussi
retarder ce phénomène de tolérance.
veines
retour sanguin
veineux
pré-charge
Travail
Relâchement
fibre musculaire lisse
artérioles
périphériques
PA
post-charge
Consommation
d’oxygène
= vasodilatation
coronaire
Perfusion des zones
ischémiques
Crise
angineuse
Pharmacocinétique:
Biotransformation intense :
 Voie orale : effet de premier passage hépatique très important
faible biodisponibilité
Voie sublinguale - transdermique

Durée d’action courte (3min)
Indications
Traitement curatif de la crise d'angor
Effets indésirables:
Conséquence de leur mécanisme d’action :
- Erythème de la face / nuque
- Céphalées
- Vertiges / syncopes
- Méthémoglobulinémie :
+ sulfamides
TRT des intoxications au cyanure
2. β-bloquants
Bêtabloquants
adrénergiques
β1
β2
Bronchospasme
Fréquence cardiaque
Contractilité
myocardique
PA
Consommation en O2
Effet vasoconstricteur
angor vasospastique
2. β-bloquants
Les β-bloquants réduisent la consommation en O2 par :
- Réduction de la fréquence cardiaque et la contractilité myocardique par
action sur les récepteurs bêta1-cardiaques.
- Réduction de la pression artérielle donc diminution de la post-charge.
2. β-bloquants
- Indiqués dans toutes les formes d’angor / l'angor vasospastique
- Il faut privilégier:
β-bloquants cardiosélectifs
β-bloquants sans activité sympathomimétique intrinsèque
- Exemples: Aténolol (Ténormine), Métoprolol (Lopressor*), Bétaxolol (Kerlone*),
Nadolol (Corgard*) …
3. Inhibiteurs calciques
Classe hétérogène :
- les dihydropyridines (nifédipine)
- les phénylalkylamines (vérapamil)
- les benzothiazépines (diltiazem)
Mécanisme d’action
 Les antagonistes calciques freinent l'entrée du calcium dans la cellule par
blocage des canaux calciques voltage-dépendants de type L.
 Il en résulte:
 une relaxation des fibres musculaires lisses avec dilatation :
- des artères coronaires ; levée d’un spasme éventuel.
- des artères systémiques ; réduction PA: réduction du travail cardiaque.
 Au niveau des fibres cardiaques :
- réduction de la contractilité
- ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire.
Les inhibiteurs calciques ont une affinité différente pour les canaux calciques
vasculaires et cardiaques : effet vasculaire prédominant pour les
dihydropyridines, effets à la fois vasculaire et cardiaque pour le diltiazem et le
vérapamil.
Cellule musculaire lisse
Cellule myocardique
Ca++
Ca++
Diltiazem
Vérapamil
Dihydropyridines
vasodilatation artérielle
périphériques et coronaires
Dépression cardiaque
réflexe sympathique (associer un B bloquant)
Effets indésirables:
- Hypotension artérielle (par excès d’efficacité)
- Flushs de la face, de céphalées, d’oedèmes des membres inférieurs.
- Le vérapamil et le diltiazem peuvent entraîner des troubles conductifs
auriculoventriculaires ou sino-auriculaires.
- Décompensation cardiaque chez l’insuffisant cardiaque par effet
inotrope négatif.
- Vérapamil : constipation, liée à sa fixation sur le muscle lisse intestinal.
- Les inhibiteurs calciques sont contre-indiqués chez la femme enceinte
(bien qu’il n’y ait aucun argument d’une foeto-toxicité établie).
Indications
Toutes formes d’angor
Troubles du rythme
vérapamil – diltiazem
HTA
Syndrome de Raynaud
nifédipine
Anticalciques à tropisme surtout cardiaque mais Bépridil « unicordium »
également vasculaire
Diltiazem « tildiem, deltazem, diacor… »
Vérapamil « isoptine, apramyl »
Anticalciques sans effet dépresseur cardiaque et Amlodipine « amlor »
à tropisme vasculaire
Félodipine « flodil »
Isradipine « icaz »
Lacidipine “caldine”
Lercanidipine “lercan”
Nicardipine “loxen”
Nifédipine « adalate »
Nitrendipine « nidrel »
Nacadipine, Niguldipine, Nilvadipine,
Nisoldipine, Nimodipine
Activateurs potassiques
Nicorandil
K+
- le Nicorandil permet l’ouverture des canaux potassiques MBaires et efflux du
K+ de la cellule entrainant une repolarisation de la cellule musculaire lisse.
Vasodilatation coronaire
Sydonimines
- Proche des dérivés nitrés.
- Coronarodilateurs et antiagrégants plaquettaires.
On distingue la Molsidomine (corvasal) qui est une prodrogue
et son métabolite actif la linsidomine.
- Antiagrégants plaquettaires
- Héparine
Merci de votre attention